Missouri Tartós egészségügyi meghatalmazás nyomtatvány megerősíti, hogy a megfelelő hatóság kijelölte a kijelölt személyt, hogy orvosi döntéseket hozzon az azt kiállító személy nevében. Azt a nyugalmat is biztosíthatja, hogy egy olyan szeretett személy, aki az Ön érdekeit tartja szem előtt, felhatalmazást kap a döntések meghozatalára, amikor Ön olyan helyzetbe kerül, amikor nem tudja közölni kívánságait. Szüksége lesz egy közjegyzőre és két tanúra, akik tanúsítják az Ön aláírását ezen a dokumentumon.
Törvények – 404.800 §-tól 404.872 §-ig (Tartós meghatalmazás – egészségügyi törvény)
Aláírás – Két (2) tanú és közjegyző.
Living Will – A beteg gondozó(k)nak tett nyilatkozat arról, hogy a beteg mit szeretne a gyógyszerekkel kapcsolatban, ha nem lenne képes maga meghozni a döntéseket.
Durable (pénzügyi) meghatalmazás – Ez a nyomtatvány lehetővé teszi, hogy egy személy kijelöljön egy képviselőt, aki nevében minden pénzügyi döntést meghozhat.
1 – Nyissa meg az utasítás nyomtatványt ezen az oldalon
Töltse le a nyomtatványt, és tekintse át az egyes pontokat. Az űrlap könnyen elérhető PDF, Word vagy ODT fájlként az ezen az oldalon található gombokon keresztül. Kitöltheti az I. részt, amely kijelöl valakit az Ön érdekeinek képviseletére, vagy kitöltheti a II. részt, amely meghatározza az orvosi kezelési preferenciáit, vagy kitöltheti mindkettőt.
2 – Jelezze, hogy ki állítja ki ezt a dokumentumot a Cím kitöltésével
Az oldal első üres sorában töltse ki a dokumentum címét a megbízó teljes nevével. Ügyeljen arra, hogy a “Print Full Name Here” 
A megbízó nevét egyértelműen nyomtassa ki a “Print Full Name Here”
A megbízó jelentését a teljes címével kell folytatni. Használja a “Cím, város, állam, irányítószám” feliratú helyet a Megbízó lakóhelyének fizikai címének bemutatására.
3 – Az egészségügyi meghatalmazott megbízói kijelölése
A “Tartós egészségügyi meghatalmazás” első része biztosítja a szükséges megbízói nyilatkozatot az 1. pontban. A Megbízó teljes nevének megadásával kezdjük a Megbízó teljes nevét közvetlenül a “jelenleg a” szavak előtt. 
A következő szabad üres sorban töltsük ki azt a megyét, ahol a Megbízó lakik. 
Most keressük meg a “Név”, “Cím” és “Telefon(ok)” félkövér felirattal ellátott üres sorokat Ezek a meghatalmazottként megnevezett személyre vonatkoznak majd. Írja be a meghatalmazott teljes hivatalos nevét a “Név” feliratú sorba, és a meghatalmazott teljes lakcímét a “Cím” feliratú üres sorba. Végül a “Telefon(ok)” feliratú üres sorban két külön “1.” és “2.” helyet jelöltünk ki, hogy beírhassa a meghatalmazott kapcsolattartási telefonszámát. Ha a meghatalmazottnak csak egy telefonszáma van, ezt írja be az első helyre. Győződjön meg arról, hogy az itt megadott telefonszámokat a meghatalmazott jól karbantartja.
A “Helyettes meghatalmazott” feliratú 2. pont a helyettesítő meghatalmazottakkal foglalkozik. Kívánság szerint a megbízó legfeljebb két személyt választhat, akik átvehetik az egészségügyi meghatalmazott feladatait és képviseleti jogkörét, amennyiben ez a személy nem képes vagy nem alkalmas az egészségügyi meghatalmazott szerepének betöltésére. Írja be annak a személynek a nevét, címét és telefonszámát, aki az “Első helyettes meghatalmazott” feliratú oszlopban található üres sorok segítségével átveszi az egészségügyi meghatalmazott hatáskörét, ha az elsődleges meghatalmazott ezt nem teszi meg. 
A “Második helyettes meghatalmazott” feliratú oszlopban adja meg annak a személynek a nevét, címét és telefonszámát (telefonszámait), aki átveszi az egészségügyi gondozói meghatalmazotti hatásköröket, ha az elsődleges egészségügyi gondozó és az első helyettes meghatalmazott nem képes vagy nem jogosult az egészségügyi gondozói meghatalmazás ellátására. 
A 4. pontban kell kitérni a “Hatálybalépés időpontja az egészségügyi gondozással kapcsolatos döntéshozatal tekintetében”. Alapértelmezés szerint az ebben a dokumentumban felsorolt egészségügyi gondozási meghatalmazások akkor lépnek hatályba, amikor a Megbízó írásbeli diagnózist kapott arról, hogy nem képes kommunikálni, vagy cselekvőképtelen. Ha az ebben a dokumentumban szereplő meghatalmazások egy orvos írásbeli diagnózisával válhatnak hatályossá, akkor jelölje be az első jelölőnégyzetet. Ha két orvos diagnózisa szükséges ahhoz, hogy az ebben a dokumentumban szereplő meghatalmazások aktívvá váljanak, akkor jelölje be a második jelölőnégyzetet ebben a bekezdésben. 
Az ötödik pont a “Meghatalmazott hatáskörét” tárgyalja, és annak meghatározásához néhány információra van szükség. Először arra fordítjuk a figyelmünket, hogy a Megbízó meg kívánja-e adni a Megbízottnak a Megbízónak beadott mesterséges táplálás és folyadékpótlás elfogadására vagy megtagadására vonatkozó felhatalmazást. Ha a megbízó fel kívánja hatalmazni az egészségügyi megbízottat arra, hogy megtagadhassa a megbízó nevében a mesterséges táplálást és folyadékpótlást, a megbízónak az első négyzetet kell aláírnia. 
Ha a megbízó nem kívánja felhatalmazni az egészségügyi megbízottat arra a jogra, hogy eldöntse, hogy a megbízó kapjon-e mesterséges táplálást és folyadékpótlást, a megbízónak a második rovatot kell aláírnia. 
A Megbízónak a lap bal alsó részén lévő üres sort kell aláírnia. 
A következő betűjeles tételek az egészségügyi megbízottat jelölik ki azokkal a közös feladatokkal, amelyeket egy ilyen személytől elvárnak. A B. pont a Megbízottat feljogosítja arra, hogy a Megbízót ellátó egészségügyi szakembereket felvegye és elbocsássa. A C. pont felhatalmazza a Megbízottat a Megbízó felhatalmazásával annak meghatározására, hogy a Megbízó hol kap (vagy nem kap) orvosi ellátást. A D. pont felhatalmazza a megbízottat e dokumentum érvényesítésére, és felmentést biztosít azok számára, akik engedelmeskednek a dokumentumnak. Az E. pont a megbízottat nevezi meg a megbízó HIPAA-képviselőjeként. A megbízó áthúzhatja vagy eltávolíthatja e kijelentések bármelyikét, hogy korlátozza a megbízottat az általuk leírt tevékenységek végrehajtásában, de javasoljuk, hogy előtte konzultáljon egy megfelelő szakemberrel. 
A továbbiakban a “Hatálybalépés egyéb hatáskörök tekintetében” feliratú szakaszban a Megbízó meghatározza, hogy az Egészségügyi Megbízott milyen döntéseket hozhat a közvetlen egészségügyi ellátáson kívül. Ha a Megbízó azt kívánja, hogy a Meghatalmazott döntsön arról, hogy mi történjen a testével a halála után, a Megbízónak a hatodik pont első négyzetét kell aláírnia. 
Ha a Megbízó hozzájárul testének boncolás utáni vizsgálatához, a Megbízónak ebben a pontban a második négyzetet kell aláírnia. 
A Megbízó megadhatja az egészségügyi megbízottnak a főhatalmat arra, hogy az egészségügyi döntések meghozatalára vonatkozó hatásköröket egy másik félre (Delegee) átruházza, a Megbízónak a harmadik négyzetet kell parafálnia. 
A negyedik négyzetet akkor kell parafálni, ha a Megbízó hozzájárulását adja a maradványai anatómiai ajándékozásához. Ha ezt a rovatot parafálták, akkor a közvetlenül alatta lévő területet is ki kell tölteni. Ha a megbízó engedélyt adott a maradványaiból történő anatómiai ajándékozásra, megjelölheti, hogy az anatómiai ajándékozás milyen célra történhet. Keresse meg a “Az adományaim a következő célokra szolgálnak” kijelentést tartalmazó négyzetet, majd jelölje be bármelyik jelölőnégyzetet annak jelzésére, hogy a Megbízó anatómiai ajándékozása milyen célra történhet. A megbízó megjelölheti, hogy a cél(ok) transzplantáció, terápia, kutatás, oktatás vagy a fentiek mindegyike legyen. A szomszédos, Következő mezőben a “Gift Specifications” (Ajándékozási előírások) szavak utáni első jelölőnégyzet bejelölésével jelezheti, ha a megbízó a törvény által engedélyezett testrészeket adományozna. Ha vannak korlátozások, akkor jelölje be a második jelölőnégyzetet, és dokumentálja a korlátozásokat a megadott üres helyen. 
Ha a megbízó nem kíván anatómiai ajándékozást végezni maradványaiból, akkor az “Anatómiai ajándékozás tilalma” felirat mellett balra lévő négyzetet kell aláírnia.”
A megbízónak az oldal bal alsó sarkában lévő üres helyet kell aláírnia. 
A II. rész azért készült, hogy a megbízó konkrét utasításait közvetlenül meg lehessen fogalmazni. Ennek a résznek a 2. pontjában a megbízónak kell aláírnia az utasításait meghatározó kijelentéseknek megfelelő négyzeteket, amennyiben halálos betegséget/állapotot diagnosztizáltak nála, cselekvőképtelenné vált, vagy tartósan eszméletlen állapotba került, és nincs reális esélye a felépülésre. Az alábbiakban felsorolt orvosi beavatkozások mindegyikét vissza kell tartani, ha a megbízó a megfelelő négyzetet aláírásával látja el. A megbízó választhatja a “Mesterséges táplálás és folyadékpótlás”, “Műtét vagy egyéb invazív eljárások”, “Szív-tüdő újraélesztés (CPR)”, “Antibiotikumok”, “Dialízis”, “Mechanikus lélegeztetőgép”, “Kemoterápia”, “Sugárterápia” és/vagy bármely “Egyéb eljárás” visszatartását…. Ha a megbízónak olyan eljárást vagy beavatkozást kell meghatároznia, amely nem szerepel ezen a listán a visszatartáshoz, ezt úgy teheti meg, hogy dokumentálja azokat az “Egyéb általam meghatározott eljárások (beillesztendő)” szavak utáni üres sorban. A megbízónak lehetősége van arra is, hogy egyszerűen megtiltja az “All Other Life-Prolonging” Medical Or Surgical Procedures” (Minden egyéb élethosszig tartó orvosi vagy sebészeti beavatkozást) az utolsó négyzet aláírásával.
A III. rész a “Kapcsolat az egészségügyi gondozásra vonatkozó tartós meghatalmazás és az egészségügyi irányelv között. Több “A”-tól “D”-ig felcímkézett nyilatkozat tartalmaz néhány alapvető preferenciát, amelyeket a megbízó arra ösztönzi a meghatalmazottat, hogy vegye figyelembe. A következő három pont a “Megbízottra támaszkodó harmadik felek védelmét”, a korábbi meghatalmazások “visszavonását” és az irányelv “érvényességét” tárgyalja. A megbízó dönthet úgy, hogy e pontok és összetevőik bármelyikét eltávolítja, de erősen ajánlott, hogy a megbízó előtte konzultáljon egy orvossal vagy ügyvéddel. A megbízónak a harmadik oldal alján kell aláírnia. 
3 – A megbízó aláírását be kell mutatni a nyomtatvány végrehajtásához
Az “Ezt a dokumentumot két tanú jelenlétében kell aláírnia” félkövér szavak alatt közvetlenül található két üres sort használja az aláírás dátumának bejelentésére. Az első mezőbe az okmány aláírásának hónapját és napját kell beírni, a második üres mezőbe pedig az aláírás évét kell beírni. 
Ezután a megbízónak alá kell írnia a nevét az “Aláírás” sorban, majd a “Nyomtatott név” sorban ki kell nyomtatnia a nevét. 
A “Tanúk” nyilatkozat két külön oszlopot biztosít, hogy minden tanú aláírhassa és kinyomtathassa a nevét, majd rögzíthesse a címét. 
Az utolsó szakasz a “Közjegyzői elismervény” szakasz, amelyet a megbízó aláírását figyelő közjegyzőnek kell kitöltenie. Csak ez a személy adhatja meg a szükséges elemeket, majd hitelesíti ezt a formanyomtatványt az ő megbízólevelével.