Monomelic Amyotrophy (Hirayama Disease): A Rare Case Report and Literature Review

Abstract

Airayama-kór egy ritka neurológiai entitás, amelyet fiatal férfiaknál a distalis felső végtag kezdeti progresszív izomsorvadása és gyengesége jellemez, amelyet néhány éven belül spontán leállás követ. A betegség feltehetően a nyaki duralis zsák és a gerincvelő nyakhajlítás által előidézett előremozdulásának következménye. Ázsiában gyakran előfordul, a közel-keleti országokban ritkán találkozhatunk vele. Egy 20 éves kuvaiti beteg ritka esetéről számolunk be, aki 10 hónapja tartó, fokozatos bal felső végtagi gyengeséggel és sorvadással jelentkezett. Leírjuk elektrofiziológiai és radiológiai leleteit, amelyek megerősítették a diagnózist, és irodalmi áttekintést végeztünk. A Hirayama-kór ritkán fordul elő klinikai körülmények között, és a kéz és az alkar egyoldalú vagy aszimmetrikus kétoldali alsó motoros gyengeségével jelentkező férfi betegeknél gyanakodni kell rá. Ez egy jóindulatú entitás, és a nyaki gallér általában az egyetlen szükséges kezelés a legtöbb esetben.

© 2020 A szerző(k). Közzétette: S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A Hirayama-kór, egy ritka entitás, amelyet a C7, C8 és T1 által innervált izmok egyoldalú vagy aszimmetrikus kétoldali fokális gyengesége és pazarlása jellemez. Fokozatos kezdetű és jóindulatú lefolyású, általában fiatal férfiakat (férfi:nő arány 20:1) érint 15 és 25 éves kor között. Először 1959-ben Hirayama és munkatársai írták le “az egyoldali felső végtag juvenilis izomsorvadása” néven, 1984-ben pedig Gourie-Devi és munkatársai alkották meg a “monomelikus amyotrófia” kifejezést .

A Hirayama-kór előfordulása alacsony, és ritkán találkozunk vele a klinikumban. Az irodalomban található esetleírások többsége ázsiai országokból származik, a Közel-Keleten vagy az arab országokban ritkán fordul elő. “Hirayama-kórról” számolunk be egy 20 éves férfi esetében, aki a bal felső végtag fokozatos gyengeségével és sorvadásával, “ferde atrófiával” és “fordított osztott kéz szindrómával” jelentkezett, amit elektrofiziológiai és radiológiai vizsgálatokkal igazoltak.

Az eset bemutatása

Egy 20 éves, releváns kórtörténet nélküli férfi 10 hónapja tartó, a bal oldali kéz és alkar gyengeségével és sorvadásával jelentkezett. Gyengesége és sorvadása kezdetben a bal kéz kis izmaiban kezdődött, majd fokozatosan a bal alkar izmaira is kiterjedt. Más izmok nem voltak érintettek sem a felső, sem az alsó végtagokban, és nem volt fájdalom, érzéskiesés, ptosis, diplopia, dysphagia, görcsök vagy fasciculációk. A kórtörténetében nem szerepelt trauma, láz, toxinoknak vagy nehézfémeknek való kitettség, poliovírus-fertőzés, és a családi anamnézise negatív volt hasonló betegségekre.

A neurológiai vizsgálat éber, tudatos és tájékozott férfit mutatott, normális beszéddel és magasabb szellemi funkciókkal. Koponyaidegei normálisak voltak. A motoros vizsgálat atrófiát és gyengeséget (G4/5) mutatott a thenar-, hypothenar-, interossealis- és alkarizmokban, a bal oldali brachioradialis-izom megkímélésével (1. ábra). A mély ínreflexek mindenütt 2+ (normálisak) voltak. A felületes és mélyérzéses vizsgálat normális volt. A koordináció és a járás normális volt. Nem voltak fasciculációk, remegés, önkéntelen mozgások vagy kóros izzadás.

A rutin laboratóriumi vizsgálatok (teljes vérkép, vesefunkciós vizsgálatok, májfunkciós vizsgálatok, szérumelektrolitok, pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok, eritrocita-süllyedés és kreatin-foszfokináz) a normális határértékeken belül voltak. A vaszkulitikus vizsgálatok (ANA, anti-dsDNS, RF, ENA és CRP) negatívak voltak. A nyaki röntgenfelvétel csak a nyaki lordózis elvesztését mutatta.

Az idegvezetési vizsgálat alacsony összetett izomakciós potenciált (CMAP) mutatott az abductor digiti minimi amplitúdójában, míg az abductor pollicis brevisben megmaradt az Ulnar- és a Medianus-ideg proximális és disztális ingerlése során. Az elektromiogram (EMG) a C7, C8 eloszlásban a brachioradialis izom kímélete mellett denervációra utaló jeleket mutatott, valamint a bal oldali mellkasi paraspinálisok krónikus neurogén elváltozásait. Az alsó végtagi izmok érintettsége nem volt.

A nyaki gerinc mágneses rezonanciás képalkotását (MRI) 3T mágnessel végezték semleges helyzetben, és a nyak kiegyenesedését mutatta a C5-6-tal szemben lévő gerincvelő atrófiájával. Nyakhajlítással a hátsó dura elülső elmozdulása és a hátsó epidurális tér megnagyobbodása volt tapasztalható a laminodurális távolság növekedésével (1,4 mm-ről 6,1 mm-re) (2., 3. ábra).

A beteg klinikai, elektrofiziológiai és radiológiai jellemzői alapján a “Hirayama-kór” diagnózisát kapta. Fizioterápia mellett nyaki nyakörvvel kezelték a nyakhajlítás megakadályozása érdekében. A 12 hónapos követési időszak alatt stabil lefolyása volt, progresszió nélkül.

Diszkusszió

A Hirayama-kór a fokális amyotrófia jóindulatú formája, amely a C7, C8 és T1 szegmentális myotómákat érinti a brachioradialis kíméletével, ami a “ferde amyotrófia” jellegzetes megjelenését adja, és a felső végtag C5-6 myotómák által innervált proximális izmait kíméli. Fiatal férfiaknál fokozatos egyoldali vagy aszimmetrikus kétoldali izomgyengeséggel és -sorvadással jelentkezik, és általában önkorlátozó. A distalis felső végtagok autonóm diszfunkciójával társulhat, amely a hideg hatására fellépő gyengeség eltúlzása (hidegparézis), hideg bőr, túlzott izzadás és szőrhullás a kézháton, valamint kétoldali minipolymyoclonus formájában jelentkezik. A betegek körülbelül 70%-ánál a betegség 3 éven belül progrediál, és körülbelül 95%-uknál a betegség kezdete után 5 évvel stabilizálódik .

A motoros neuronbetegségek klasszikus típusaitól a betegség önkorlátozó jellege és az alsó nyaki gerincvelő elülső szarvának krónikus mikrokeringési elváltozásainak patológiai leletei miatt különbözik. A Hirayama-kór patogenezise még mindig homályban marad. Az első patológiai vizsgálatot Hirayama és munkatársai 1987-ben publikálták egy betegen, a betegség kezdetétől számított 23 év után, és a nagy és kis idegsejtek különböző fokú nekrózisát és degenerációját mutatta ki enyhe gliózissal csak a gerincvelő elülső szarvában a C5-től T1-ig, különösen kifejezett a C7 és C8 területén. Vezető okként az alsó nyaki gerincvelő keringési elégtelenségét javasolták. A jelenlegi neuroradiológiai technikák azonban képesek kimutatni az alsó nyaki duralis csatorna hátsó falának előretolódását, amikor a nyakat behajlítják, ami az alsó nyaki gerincvelő kifejezett és gyakran aszimmetrikus lelapulását okozza, ami feltehetően a Hirayama-kór elsődleges patogenetikai mechanizmusa.

A “Hirayama-kóros” betegeknél a csigolyák és a dura mater növekedése egyensúlyhiányos, ami “szűk durális csatornához” és “túlnyújtott gerincvelőhöz” vezet, amely nem képes kompenzálni a hátsó fal megnövekedett hosszát flexió közben. Ez a hátsó durális fal elülső elmozdulását okozza, ami a gerincvelő kompresszióját eredményezi. A nyak ismételt vagy tartós hajlításából eredő kompresszió krónikus mikrokeringési zavarokat okozhat a gerincvelő elülső részében, ami az elülső szarvak nekrózisát eredményezheti, amelyek az iszkémia szempontjából a legérzékenyebbek.

A szakirodalomban mintegy 1500 betegről számoltak be, és ezek az esetek gyakoriak voltak az ázsiai országokban, a legnagyobb tanulmányok Japánból (333 eset) , Indiából (279 eset) és Kínából (179 eset) származnak .

A családi anamnézis hozzájárulását ritkán figyelték meg; azonban néhány fogékonysági gént, például a KIAA1377 és a C5ORF42 gént javasoltak . Úgy vélik, hogy bizonyos környezeti tényezők, etnikai háttér vagy kulturális és viselkedési szokások szerepet játszhatnak a betegségre való fogékonyságban.

A klinikai diagnózist elektrofiziológiai és radiológiai vizsgálatokkal erősítik meg. Az EMG-leletek a C7, C8 és T1 innervált izmokban észlelt krónikus denervációra utalnak, akut denervációs potenciálokkal vagy azok nélkül (fasciculációk, pozitív éles hullámok és fibrillációs potenciálok). A “fordított osztott kéz szindróma”, amelyet az abductor digiti minimi csökkent/hiányzó CMAP-amplitúdója jellemez, míg az abductor pollicis brevis megmarad, általában az idegvezetési vizsgálatban látható. Ez különbözteti meg a “Hirayama-kórt” az ALS-től, amely klasszikus “osztott kéz szindrómát” mutat.

Az esetek körülbelül 25-50%-ában a nem atrófiás, tünetmentes izmok (azaz a triceps brachii, brachioradialis, biceps brachii és deltoid izmok) az érintett oldalon néha denervációt mutathatnak. Továbbá, az átlagos ulnaris/medián CMAP-amplitúdó arány szignifikánsan alacsonyabb a “Hirayama-kórban”, míg az ALS-ben kórosan magasabb a normál alanyokhoz képest. A betegség progresszív szakaszában a nyak hajlítása az F-hullám perzisztenciájának csökkenéséhez vezethet; és a súlyos sorvadásban szenvedő betegeknél az F-hullám hiányozhat .

A semleges helyzetben végzett rutin MRI gyakran normálisnak tűnik, de mutathat alsó nyakszalag-atrófiát vagy kóros nyaki görbületet (egyenes vagy kyphotikus) is. A nyaki gerinc klasszikus MRI-leletei nyakhajlításban azonban a következők: a hátsó fal előre tolódása, a hátsó durális zsák rögzítésének elvesztése a szomszédos lamina mellé, és egy jól megvilágított félhold alakú tömeg az alsó nyaki csatorna hátsó epidurális terében. Ez feltehetően a hátsó belső gerincvelői vénás plexus pangását jelenti, mivel semleges nyaki helyzetben eltűnik. A laminodurális tér megnagyobbodása és a nyaki gerincvelő flexió közbeni lelapulása alapvető fontosságú a diagnózis felállításához, amint azt Boruah és munkatársai 45 klinikailag egyértelmű “Hirayama-kórban” szenvedő betegnél leírták. Megállapította, hogy a laminodurális tér a hátsó durazsák maximális előretolódásakor 3 és 9,8 mm között mozgott, az átlagos távolság 5,99 mm volt.

Vitale et al. MRI protokollt javasolt, amely a következőket tartalmazza: sagittalis T1-súlyozott és T2-súlyozott szekvenciák és axiális T2 vagy T2*-súlyozott szekvencia semleges helyzetben; sagittalis T2-súlyozott szekvenciák és axiális T2 vagy T2*-súlyozott szekvencia 25-35 fokos nyakflexióban, továbbá sagittalis T1-súlyozott szekvencia nyakflexióban gadolínium intravénás beadása előtt és után. A “Hirayama-kór” késői stádiumában megjelenő kígyószem-jelenség, egy radiológiai lelet, amelyet szimmetrikus, kétoldali, kis, magas jelintenzitású elváltozásként írnak le az axiális T2-súlyozott MRI-n, és amelyet a visszafordíthatatlan károsodás és a rossz prognózis jelzőjeként javasolnak.

A Tashiro és társai által Japánban végzett országos vizsgálat szerint a következő kritériumok fontosak a diagnózis felállításához: (1) distalis túlsúlyú izomgyengeség és izomsorvadás az alkarban és a kézben; (2) a legtöbb esetben az egyoldali felső végtag érintettsége; (3) 10 éves kor és a 20-as évek eleje között kezdődik; (4) alattomos kezdet, fokozatos progresszióval az első néhány évben, majd stabilizálódás; (5) nincs alsó végtag érintettség; (6) nincs érzékelési zavar vagy ínreflex-rendellenesség; és (7) más betegségek kizárása. Mindezek a kritériumok a mi betegünknél teljesültek.

A “Hirayama-kór” differenciáldiagnózisában több állapot is szóba jöhet, többek között: amyotrófiás laterálszklerózis, gerincvelői izomsorvadás, C8-T1 radiculopathia, kompressziós myelopathia, nyaki spondilotikus myelopathia, syringomyelia, post-polio szindróma, multifokális motoros neuropathia és toxikus neuropathia .

Mivel a “Hirayama-kór” önkorlátozó betegségnek tekinthető, és gyakran a kialakulásától számított 1-5 év után megáll a progresszió, a kezelés fő pillére a nyak hajlításának megakadályozása nyaki gallérral a további progresszió megállítása érdekében. Alkalmazása a betegség korai stádiumában 3-4 éven keresztül jó eredménnyel javasolt. Az EMG indikátorként használható a nyaki gallérterápia megkezdéséhez és leállításához a motoros kiváltott potenciálok latenciájának és amplitúdójának változásától, valamint a nyak hajlításakor jelentkező F-hullám fennmaradásától függően. Jó a prognózis azoknál a betegeknél, akiknél a betegség rövidebb ideig tart, és semleges nyakpozícióban nincs vagy enyhe a gerincvelő atrófiája .

A sebészeti beavatkozást néhány szerző javasolta; azonban a “Hirayama-kórban” szenvedő betegek általában konzervatív kezeléssel stabilizálódnak, és a műtétet a gyorsan előrehaladott, súlyos esetekre kell korlátozni . A nyaki gerinc dekompresszió fúzióval és duraplasztikával jó eredményeket mutatott a kiválasztott betegeknél, mert tartósan stabil rögzítést biztosít rövidebb ideig tartó immobilizáció mellett . Kontrollált klinikai vizsgálatokra van szükség e terápiás lehetőségek határozott irányelveinek meghatározásához.

Összefoglalva, egy ritka esetet mutattunk be a “Hirayama-kórról”, amely ritkán fordul elő a klinikai gyakorlatban az arab országokban. Erre kell gyanakodni az egyoldalú vagy aszimmetrikus kétoldali alsó motoros kéz- és alkargyengeséggel jelentkező férfi betegeknél. Ez egy jóindulatú entitás, és a legtöbb esetben a nyaki galléron kívül más kezelésre általában nincs szükség. Az EMG indikátorként használható a nyaki gallérterápia megkezdéséhez és leállításához.

Köszönet

Megköszönjük Dr. Adnan J. Khuraibetnek az átfogó elektrofiziológiai vizsgálatot. Szeretnénk köszönetet mondani a betegnek is az együttműködésért.

Etikai nyilatkozat

A szerzőknek nincs etikai konfliktus, amelyet nyilvánosságra kellene hozniuk. A szerzők megerősítik, hogy a kézirat (beleértve a képeket, az esetleírást és az adatokat) közzétételéhez a páciens írásbeli hozzájárulását beszerezték.

Érdekütközéssel kapcsolatos nyilatkozat

A szerzőknek nincs bejelenteni való összeférhetetlensége.

Finanszírozási források

A szerzők nem kaptak finanszírozási támogatást.

A szerzők hozzájárulása

J.Y.A.-H. hozzájárult a kézirat elkészítéséhez és a betegkezeléshez. E.A.A. hozzájárult a radiológiai képalkotáshoz és a jelentéskészítéshez. I.I.I. megszerkesztette a kéziratot, segített a betegkezelésben és elvégezte az irodalmi áttekintést. Minden szerző jóváhagyta a kézirat végleges változatát.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Ez a cikk a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC) licenc alatt áll. A kereskedelmi célú felhasználáshoz és terjesztéshez írásos engedély szükséges. Gyógyszeradagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy a szövegben szereplő gyógyszerválasztás és adagolás megfeleljen a megjelenés időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati szabályozás változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) kizárják a felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő bármilyen személyi vagy vagyoni kárért.