Válaszok
KÉRDÉS 1
A fej CT-vizsgálata a bal agyféltekét érintő hiperdenzitást mutat. Bár ezt a CT-t erősítés nélküli CT-nek szánták, az a tény, hogy a beteg a koszorúér-angiográfiához kontrasztanyagot (Hypaque) kapott, ezt a CT-t valójában kontrasztanyaggal erősített vizsgálattá teszi. Fontos ezt felismerni a kóros leletek értelmezésekor. A tapasztalatlan szem számára ez subarachnoidalis vérzésnek vagy vérzéses agyi infarktusnak tűnhet. Közelebbről megvizsgálva azonban nyilvánvaló, hogy a hiperdenzitás elsősorban a fehérállományt érinti, nem pedig a szulciákat tölti ki (lásd a 2. ábrát).
CT-vizsgálat
Az alábbi sematikus ábrán látható, a CT-kép betegünknél nem subarachnoidalis vérzés (SAH), mivel a hiperdenzitás főként a gyri-t és nem a sulci-t foglalja el
A sulcalis fokozódás hiánya és a vér hiánya az interpeduncularis cisternában valószínűtlenné teszi a subarachnoidalis vérzés diagnózisát. Mivel az elváltozás nem felel meg egyértelműen egy érterületi területnek, és diffúz fehérállományi és kérgi érintettséget is mutat, a vérzéses infarktus diagnózisa kevésbé valószínű. Továbbá a röntgenfelvételek nem állnak arányban a beteg viszonylag normális neurológiai állapotával. Ezt is figyelembe kell venni a kóros CT-lelet értelmezésekor.
KÉRDÉS 2
A roham etiológiája ennél a betegnél nem egyértelmű. A differenciáldiagnózis a dobozban látható.
Differenciáldiagnózis
-
kontrasztanyag-indukált roham
-
megelőzően fennálló rohambetegség relapszusa
-
bupropion-indukált rohamok
-
abciximab-indukált rohamok
A betegnek évekkel ezelőtt generalizált rohama volt. Legalább 10 éve gyógyszeres kezelés nélkül rohammentes; a múltban a rohamok az alkoholmegvonással állhattak összefüggésben. Ezért nem világos, hogy ez a roham összefüggésben állt-e a korábbi rohamokkal.
A bupropionról ismert, hogy a gyógyszert szedő betegek 0,1-0,4%-ánál rohamot okoz. A kórtörténetben szereplő rohamokkal küzdő betegeknél a kockázat még magasabb lehet. Nem tudjuk, hogy a gyógyszer okozati összefüggésben állt-e a mostani epizóddal.
Abciximabot (ReoPro) egyre gyakrabban alkalmazzák szívbetegeknél. Ez a 7E3 kiméra humán-majom monoklonális antitest Fab-fragmentuma. A humán vérlemezkék IIb/IIIA glikoprotein receptorához kötődik és gátolja a vérlemezkeaggregációt. A PTCA kiegészítőjeként alkalmazzák az akut cardialis ischaemiás szövődmények megelőzésére. A jelentett idegrendszeri mellékhatások közé tartozik az agyi ischaemia (0,3%) és a kóma (0,4%). Bár elméletileg lehetséges, hogy az abciximabot szedő betegeknél az agyi ischaemia görcsrohamokra hajlamosíthat, görcsrohamokról nem számoltak be e gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban.
Az intravaszkuláris kontrasztanyag, különösen az ionos, nagy ozmolaritású szerek neurotoxicitását már korábban leírták. A kontrasztanyag-indukált görcsrohamok szintén jól leírtak az irodalomban, és valószínűleg ez a legvalószínűbb etiológiája a rohamnak a mi betegünknél, bár a mechanizmusok kombinációja is lehetséges.
KÉRDÉS 3
Az egyik ésszerű megközelítés az lenne, hogy a beteget klinikailag megfigyeljük, és ha neurológiai állapota nem változik, 24 órán belül megismételjük a kontrasztanyag nélküli CT vizsgálatot. Betegünknél a másnap megismételt kontrasztmentes CT (3. ábra) teljesen normális volt.
Kontrasztmentes CT-vizsgálat
A kezdeti CT-n észlelt hiperdenzitás teljesen eltűnt. A posztiktálisan észlelt kisebb maradék neurológiai deficitek (Todd-bénulás) 24 óra alatt teljesen megszűntek. Mivel a CT-változások egyoldalúak voltak, feltételeztük, hogy az ictalis aktivitás a bal féltekéből származik. A bal féltekei fókusz keresésére kapott elektroenkefalogram (EEG) azonban teljesen normális volt. A beteget hazaengedtük, miután a kardiológiai állapota stabil volt. Fenitoin-kezelést kezdtek, mivel a rohamai etiológiája nem volt egyértelmű, a további értékelésig.