Natív billentyű endokarditis a Ralstonia pickettii miatt: A Case Report and Literature Review

Abstract

A Ralstonia pickettii ritka kórokozó, és még ritkább egészséges egyénekben. Itt egy aortabillentyű-tályoghoz és teljes szívblokkhoz vezető R. pickettii-baktériumémia esetéről számolunk be. Tudomásunk szerint ez az első olyan esetről szóló beszámoló, amikor a Ralstonia species fertőző endokarditist okoz perivalvuláris tályoggal.

1. Esetleírás

Egy 51 éves nő, akinek kórtörténetében mélyvénás trombózis (DVT), tüdőembólia és jól kontrollált 2-es típusú diabetes mellitus (hemoglobin A1c 6,1%) szerepelt, néhány napos súlyosbodó mellkasi fájdalom, alacsony fokú láz és hidegrázás után jelentkezett. Néhány héttel a bemutatkozás előtt a betegnél centrális vénás katétert helyeztek el intravénás vasinfúzió céljából a refrakter vashiányos vérszegénység kezelésére. Három héttel a bemutatkozás előtt a beteg bal oldali tarsalis alagútjának felszabadításán esett át posztoperatív szövődmény nélkül. A kórházi kivizsgálásra történő bemutatásakor a beteg bradikardiás volt, 48 ütés/perc pulzussal, vérnyomáscsökkentő, 106/54 mmHg vérnyomással (a kiindulási magas vérnyomáshoz képest), és 101,3 °C-os lázas volt. Tekintettel a kórelőzményében szereplő trombózisra, komputertomográfiás (CT) angiográfiát rendeltek el, amely nem mutatott ki új tüdőembóliát, de szeptikus embóliára utaló kavitatív tüdőelváltozásokat mutatott. Az elektrokardiogram (EKG) gyorsított junctionalis escape ritmust mutatott teljes atrioventricularis blokkal (1. ábra). Vér- és vizelettenyésztést végeztek, és a betegnél endocarditis empirikus kezelését kezdeményezték vancomycinnel, gentamicinnel és micafunginnal.

1. ábra

EKG, amely teljes atrioventricularis blokkot mutat gyorsított junctionalis escape-sel.

A szeptikus embólia, a láz és a teljes AV-blokkot mutató EKG-leletek CT-vizsgálata miatt a felvétel második napján kezdeti transthorakális echokardiogramot (TTE), majd a felvétel harmadik napján transzezofageális echokardiogramot (TEE) végeztek. A TEE megerősítette a kezdeti TTE-leleteket: az aortabillentyű megvastagodása a bal koszorúcsúcson erősen vegetációra utalt (2. ábra), és ehhez társult súlyos aorta regurgitáció. Továbbá az aorta gyökerénél színes áramlástranszmisszióval járó visszhangsűrűséget észleltek, ami erősen utal a fisztulával járó aorta gyökér tályogra (3. ábra). Mérsékelt mitrális billentyű regurgitáció volt normális bal kamrai szisztolés funkció mellett. A TEE-n bicuspid aortabillentyűt is észleltek. A felvételkor vett vértenyészetben Gram-pozitív kokcit mutattak ki a Gram-festésen, ezért továbbra is vancomycint és gentamicint kapott. A beteget sürgősségi szív- és mellkassebészetre utalták, ahol az aortabillentyűt egy 19 mm-es freestyle szövetbillentyűvel cserélték ki, a subannularis tályogot bemetszették és eltávolították, valamint a mitrális billentyű proximális elülső lebenyét és az aorta gyűrűjét perikardiális tapasszal helyreállították, amit egy külső kórházban végeztek el a kórházi kezelés hatodik napján. A műtét idején nem helyeztek be pacemakert, mivel a szív- és mellkassebészek úgy vélték, hogy azt akkor lenne a legjobb elhelyezni, amikor a vérkultúrák sterilek lesznek. A billentyűcsere idején transzfemorális pacemakert helyeztek be.

2. ábra

Transoesophagealis echokardiogram a midesophagealis beáramlási/kiáramlási traktusban, amely subannularis tályogot mutat, diastoléban.

3. ábra

Transoesophagealis echokardiogram a midesophagealis hosszútengelyes nézetben, Dopplerrel, mely az aortabillentyűt körülvevő tályogba való regurgitációt mutatja, ami aorta fisztulára utal.

A kórházba kerülést követő 24 órán belül a felvételkor levett vértenyészetekben növekedni kezdett az eredetileg Gram-pozitív kokciként azonosított anyag. A felvétel harmadik napján azonban a Gram-festést újraértékelték, és Gram-negatív pálcikákra változtatták, amelyeket Ralstonia speciesként azonosítottak. Az egymást követő napokon, egészen a műtét napjáig megismételt vértenyészetekben tartósan Ralstonia fajokat tenyésztettek, amelyeket végül Ralstonia pickettii-ként azonosítottak. Az aortabillentyűből és a gyűrűs tályogból vett műtéti mintákban mindegyiken erősen elszaporodott a R. pickettii (sebészeti beavatkozás a 6. napon). Minden műtét utáni vértenyésztés negatív maradt (1. táblázat). Kezdetben agresszív Gram-pozitív lefedettséget kapott, kezdetben vancomycinnel és gentamicinnel; ezt azonban gyorsan levofloxacinra cserélték, amint az érzékenység visszatért. A később pickettii-ként azonosított Ralstonia faj csak a kinolonokra és a trimetoprim-szulfametoxazolra volt érzékeny, a piperacillin/tazobaktámra, imipenemre és cefepimre közepes érzékenységgel, a bramicinnel, amikacinnal és gentamicinnel szemben pedig teljes rezisztenciával. A műtét utáni lefolyása eseménytelen volt, kivéve a kiterjedt nekrózis és szuvasodás miatt végzett foghúzást. A felvételt követő negyedik napon levofloxacint kezdtek adni neki, és a műtét után összesen nyolc hétig tartott a terápia. A vértenyésztés sterilizálása után körülbelül egy héttel a műtét után kétkamrás pacemakert ültettek be.

DPA Kultúraforrás Kultúra eredménye TTP óra 1 Vér + <24 2 Vér + <24 3 Vér + <24 4 Vér + <24 6 Aorta + <24 7 Vér – NA 8 Vér – NA 9 Vér – NA

DPA: Napok a felvétel után; TTP: a pozitivitásig eltelt idő órákban.

1. táblázat

Vértenyésztési eredmények a kórházi felvételt követő napokra vonatkoztatva, az 1. nap a felvétel napja. A műtéti beavatkozás aortabillentyűcserével a kórházi felvétel 6. napján történt. Az összes tenyészetben azonosított kórokozó a Ralstonia pickettii volt.

Sajnos, röviddel a kezdeti nyolchetes antibiotikus kezelés befejezése után a betegnél ismétlődő bakterémia alakult ki Ralstonia pickettii-vel, amelyet az új aortabillentyű-protézis körüli periannuláris tályog és a felszálló aorta pszeudoaneurysma komplikált. Ismét sürgősséggel vitték 24 mm-es homografttal végzett ismételt aorta gyökérpótlásra, és trimetoprim-szulfametoxazollal és levofloxacinnal végzett agresszív antibiotikum-terápiával kezelték (ismételt érzékenységi vizsgálatot követően). Sajnos a beteg gyorsan belehalt a fertőzésbe, és a tartós bakterémia szövődményei miatt meghalt.

A Ralstonia fajok aerob Gram-negatív, oxidáz-pozitív, nem erjesztő bacilusok, amelyeket az utóbbi években az immunhiányos gazdaszervezetekben feltörekvő opportunista kórokozóként azonosítottak. Az emberi fertőzésben környezeti és kórházi forrásokat egyaránt azonosítottak. A Ralstonia nemzetségből a korábban Burkholderia pickettii néven ismert Ralstonia pickettii-t tekintik klinikai jelentőségűnek . Először 1973-ban Pseudomonas pickettii néven azonosították, majd 1992-ben a Burkholderia nemzetségbe, végül 1995-ben egy új Ralstonia nemzetségbe sorolták át, a sejtek lipid- és zsírsavösszetétele, fenotípusos elemzés, valamint DNS- és 16s rRNS-szekvenálás és hibridizáció alapján. A Ralstonia pickettii-vel kapcsolatos megbetegedések a tünetmentestől a szeptikémiáig és a halálesetig terjednek.

2. Megbeszélés

A Ralstonia-baktérium első dokumentált halálos esetét 1968-ban jelentették . Akkoriban a kórokozót egy besorolatlan, Gram-negatív baktériumként (IV d csoport) jelentették, amelyet csak később azonosítottak Ralstonia pickettii-ként . Az eset egy 33 éves afroamerikai férfi volt, akinek tartósan pozitív vértenyészete volt egy IV d csoportú Gram-negatív baktériummal, amely rezisztens volt minden antibiotikum-kísérletre (ampicillin, penicillin G és klóramfenikol). A boncolást elutasították; azonban a betegnél tartósan pozitív vérkultúrákat, a csúcsban a hónaljba átterjedő IV/VI durva szisztolés zörejt és lázat észleltek, ami a halál okaként tartós bakteriémia okozta endokarditiszre utal.

A Ralstonia pickettii fertőzések újabb kitöréseit a betegellátásban használt szennyezett orvosi oldatok (sóoldat, steril víz, fertőtlenítőszerek, intravénás ranitidin és narkotikumok) használatához kapcsolódó nosocomiális kitörésekként dokumentálták . A 2. táblázatban átfogó áttekintést nyújtunk a 2005-től kezdődően eddig megjelent szakirodalomról, amely tükrözi a lehetséges szennyeződési forrásokat és a kimeneteleket. 2006 előtt Ryan és munkatársai kiváló átfogó áttekintést nyújtanak . A Ralstonia feltételezett képessége, hogy megmaradjon ezekben a steril oldatokban, feltehetően azzal függ össze, hogy széles hőmérséklet-tartományban (15°C-42°C) képes túlélni és átjutni mind a 0,2, mind a 0,45 μm-es szűrőkön, amelyeket az orvosi oldatok szűrés-sterilizálására használnak . A szakirodalom áttekintése során 55 esetben fordult elő Ralstonia species fertőzés, a bakteriémia és az agyhártyagyulladás között. A bejelentett fertőzések többségét piperacillinnel, imipenem plusz amikacinnal és meg nem nevezett cefalosporinok és aminoglikozidok kombinációjával, valamint meropenemmel kezelték. A Ralstonia-fertőzés kezelésére nincs egységes ajánlás, mivel különösen a karbapenemekre és az aminoglikozidokra való érzékenységben vannak különbségek, valamint a betegség terjedelme miatt, amely a tünetmentestől az őszinte szepszisig terjed, mint a mi betegünk esetében. Mindössze nyolc dokumentált eset vezetett halálhoz. Két eset idős cukorbeteg volt, akik a kórházi víz tisztítására használt szennyezett ioncserélő gyanták következtében kialakult R. pickettii szeptikémia szövődményei miatt haltak meg. A városi víz ioncseréjéhez használt ioncserélő gyanták lehetővé tették a városi vízellátásban általában megtalálható baktériumok túlélését, míg az utánuk következő bakteriológiai szűrők csak a szennyezettségi szintet csökkentették. Négy koraszülött csecsemő halt meg a R. pickettii-vel kapcsolatos fertőzések szövődményei miatt. A négy eset közül az egyik tüdőgyulladás volt, a másik három pedig bakteriémia és szepszis . Végül a nyolcadik halálhoz vezető dokumentált eset az 51 éves nőbetegünk, akinél a Ralstonia pickettii baktériumémia szövődményei miatt endokarditisz alakult ki perivalvuláris tályoggal.

. .cseregyanta . . . . . . . . A Ralstonia species fertőzések áttekintése Kor (év) Nemek Potenciális kórokozó Infekció Alkalmazott antibiotikumok Műtét Kimenetel A mi esetünkben 1 51 Nő Vasinfúzió Endokarditis Levofloxacin TMP-SMX AVR Halál Graber et al. 1 33 Férfi IV. drogfogyasztás Endokarditis∗ Penicillin + klóramfenikol Nincs Meghalt Poty et al. 4 Felnőttek – Ion- Bakteriémia – Nincs 2 meghalt 2 túlélte Timm et al. 10 Neonátok – Ecetsavas tisztítóoldat Tüdőgyulladás – Nincs 1 meghalt 9 túlélte Moreira et al. 13 Felnőttek – “Steril” injekcióhoz való víz Bakteriémia Ciprofloxacin + gentamicin Nincs Mind túlélte 3 Neonátok – Bakterémia Tüdőgyulladás Ampicillin + gentamicin Nincs 2 meghalt 1 túlélte Vitaliti et al. 1 26 hetes terhesség Nőstény – Bakterémia Cephalosporin + meropenem + aminoglikozid Nincs Meghalt Stelzmueller et al. 38 Felnőttek – Nincs azonosítva Tüdőgyulladás Bakteriémia – Nincs Mind túlélte Forgie et al. 2 Neonátok – ECMO-körök Bakteriémia Tobramycin + piperacillin-tazobaktám Nincs 1 meghalt 1 túlélő Kismet et al. 2 Kisgyermekek Nők Port-A-katéter Bakteriémia Meropenem + cefepim Port-A-katéter eltávolítása Port-…A-katéter Minden túlélte Kimura et al. 18 Neonátok – Heparin öblítés Bakteriémia Piperacillin Nincs Mind túlélte Strateva et al. 1 75 Nő Hemodialízis rendszer Bakteriémia Levofloxacin Nincs Túlélte Fernández et al. 46 – – IV Ranitidin Bakteriémia – Nincs Mind túlélte Kahan et al. 6 – – 0.05% klórhexidin Bakteriémia – – – Roberts et al. 19 – – “Steril” víz Bakteriémia – – – Raveh et al. 4 – – IV katéterek Bakteriémia – – – Fujita et al. 1 53 Férfi IV katéter Baktériumok Cefazolin Nincs Túlélte Mikulska et al. 10 – – Nincs azonosítva Bakteriémia 3. generációs cefalosporinok. + amikacin vagy karbapenemek Nincs 1 meghalt 9 túlélő Woo et al. 1 7 Férfi Cord vérátültetés Bakterémia Cefoperazon/sulbaktám. + ciprofloxacin Nincs Túlélő Marroni et al. 9 Felnőttek – Heparin oldat Bakteriémia – Nincs Mind túlélte Adiloǧlu et al. 1 Neonát – Desztillált inkubátorvíz Baktériumok – Nincs Túlélte Candoni et al. 20 Felnőttek – Nincs azonosítva Bakteriémia – Nincs Mind túlélte Japp et al. 1 – – None identified Bacteremia – None – Hansen et al. 1 – – IV katéter Bakteriémia – None Survived Chomarat et al. 1 – – None identified Bacteremia – – Survived Lazarus et al. 1 Felnőtt – In vitro kezelési folyamat Bakterémia – Nincs Túlélő Marroni et al. 6 – – Tisztított sóoldat Bakteriémia – Nincs Mind túlélte Yoneyama et al. 17 Felnőttek – 0.05%-os klórhexidin vizes oldat Bakterémia – Nincs Mind túlélte Lacey és Want 7 7 Gyermekek – “Steril” desztillált víz Bakteriémia – Nincs Mind túlélte Chetoui et al. 6 Felnőttek – “Steril” sóoldat Bakteriémia – Nincs Mind túlélte Maki et al. 9 Felnőttek – Felnőttek – Pre…húzott fentanil fecskendők Bakteriémia – Nincs Mind túlélte Gardner és Shulman 9 Szülöttek – Tracheális irrigáló oldat Légúti fertőzés – Nincs Mind túlélte Trotter et al. 1 5 Férfi Nincs azonosítva Tüdőgyulladás TMP-SMX Dekortikáció Túlélte Hagadorn et al. 1 Neonátus – Hazai vízben szülés Tüdőgyulladás – – – Miñambres et al. 1 Felnőtt – Nincs azonosítva Tüdőgyulladás – Nincs Túlélő MMWR 13 gyermekek 9 Nő 4 Férfi 0.9%-os nátrium-klorid oldat Kolonizáció Légúti fertőzés – Nincs Minden túlélte MMWR 5 Csecsemők – 0.9%-os nátrium-klorid oldat Kolonizáció légúti fertőzés – Nincs Mind túlélte Labarca et al. 34 – – 0.9%-os nátrium-klorid Tüdőgyulladás bakteriémia – Nincs 5 meghalt 29 túlélte Pan et al. 1 65 Férfi Nincs azonosítva Tüdőgyulladás Imipenem-cilastatin Mellkascső Túlélte Ahkee et al. 1 41 Férfi Légzésterápiás oldat Tüdőgyulladás Aztreonam piperacillin Torakentézis Túlélte Kendirli et al. 2 2 hónap Nő Lélegeztetőgépes kör Tüdőgyulladás baktériumémia Piperacillin-tazobaktám Nincs Túlélő 14 Férfi Tüdőgyulladás bakteriémia Nincs meghalt Burns et al. 2 Felnőttek – Cisztás fibrózis Légúti fertőzés – Nincs Mind túlélte Wertheim és Markovitz 1 71 Férfi Nincs azonosítva Osteomyelitis TMP-SMX Laminektómia Túlélte Degeorges et al. 1 29 Férfi Nincs azonosítva Osteomyelitis – Debridement Survived Elsner et al. 1 Felnőtt – Hemodialízisgép Spinalis osteitis – – – Sudo et al. 1 48 Nőstény Nincs azonosítva Spondylitis Cefepime + minociklin Nincs Túlélte Zellweger et al. 1 – Férfi IV. drogfogyasztás Septikus artritisz Ceftriaxon – meghalt Makaritsis et al. 1 83 Nőstény Nem azonosították Septikus artritisz Ceftazidim Arthrocentézis Túlélte Heagney 1 – – Nincs azonosítva Meningitis – – – T’Sjoen et al. 1 38 Nő Ventriculoarterialis shunt Meningitis – – – Fass és Barnishan 1 – – Nincs azonosítva Meningitis – – – Yuen et al. 1 32 Férfi Nincs azonosítva Peritonitis Cefuroxim Paracentézis Túlélte Carrell et al. 1 – Férfi – Seminal infection – None Survived Parent and Mitchell 8 Felnőttek – Crohn betegség Infekció – Nincs Mind túlélte Minah et al. – – – Myeloszupprimált rák Tünetmentes – – Túlélő McNeil et al. 5 Csecsemők – Légzésterápiás oldat Aszimptomatikus – Nincs Mind túlélte Costas et al. 28 Csecsemők – None identified Pseudooutbreak – None All survived Heard et al. 15 Csecsemők – Szennyezett palackok Pszeudooutbreak – Nincs Mind túlélte Dimech et al. 6 Felnőttek – Tisztítószeres fertőtlenítőszer Pszeudobakterémia – Nincs Mind túlélte Lacey and Want 25 Felnőttek – Vértenyésztési technika Pseudobacteremia – Nincs Mind túlélte Boutros et al. 14 – – Kultúrás palackok Pszeudobakterémia Nincs Nincs Mind túlélte Maroye et al. 6 gyermekek – Desztillált víz Tünetmentes – Nincs Mind túlélte Morar et al. 1 gyermek – Nincs azonosítva Tünetmentes – Nincs Túlélő Yoneyama et al. 7 – – Víz Aszimptomatikus – Nincs Túlélte

ECMO: IV: intravénás; AVR: aortabillentyűcsere; TMP-SMX: trimetoprim-szulfametoxazol. ∗ Feltételezték, hogy endocarditisben szenved, de nem tudták megerősíteni a diagnózist.

2. táblázat

A Ralstonia pickettii-fertőzés eseteinek 2005-ös irodalmi áttekintése, nyomon követhető forrás(ok) és kezelések, amennyiben rendelkezésre állnak.

Úgy tűnik, hogy az immunkompromittált betegeknél a legnagyobb a fertőzés kockázata, a tüdő- és véráramfertőzés az elsődleges útvonal . A szerzett (pl. HIV) vagy gyógyszeres (pl. szteroidok, TNF-blokkolók) indukált immunszuppresszióban szenvedő betegek esnek a legnagyobb valószínűséggel a Ralstonia fajok fertőzésének áldozatául. Az R. pickettii-fertőzés legfontosabb kockázati tényezője a cisztás fibrózis. Továbbá, míg a légúti és más, nem szisztémás fertőzések jól reagáltak a parenterális antibiotikum-terápiára, úgy tűnik, hogy az R. pickettii baktériumémia és szepszis esetén kevés sikerrel jár, különösen, ha szennyezett centrális vénás vezetékről van szó. Bármilyen bentlakásos eszköz, például a központi vénás katéter eltávolítása kötelező és kritikus a forrásellenőrzésben.

Érdekes módon betegünknél számos hajlamosító kockázati tényező volt, amelyek mind a R. pickettii-fertőzés, mind a szövődmények szempontjából veszélyeztetetté tették. Körülbelül két hónappal a bemutatkozás előtt betegünknél centrális vénás katétert helyeztek el intravénás vastranszfúzió céljából. Három héttel a bemutatkozás előtt tarsalis alagút felszabadításon is átesett. Mindegyik helyzetben nemcsak potenciálisan fertőzött infúzióknak volt kitéve, hanem olyan kórházi eljárásoknak is, amelyek fertőző szövődményekhez vezethettek. Korábbi járványkitörések kórházi vizet, desztillált vizet, sóoldatot, ioncserélő gyantákat, intravénás ranitidint, hemodialízisgépeket és intravénás gyógyszerhasználatot érintettek. Szerencsére a mi betegünk elszigetelt eset volt, más esetek nem fordultak elő, ami arra utal, hogy ez nem kórházzal összefüggő járvány volt. Végül kiderült, hogy bicuspid aortabillentyűje volt, ami bakteriémia esetén a bicuspid aortabillentyű nélküli betegekhez képest a fertőző endocarditis (IE) gyakoriságának növekedésével jár. A bicuspidális aortabillentyűvel rendelkező betegeknél előforduló IE eseteiben a natív billentyűkhöz képest megnövekedett az olyan szövődmények előfordulási gyakorisága, mint a billentyűperforáció, billentyűpusztulás, szívelégtelenség, billentyű-, perivalvularis és/vagy myocardialis tályog .

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekben szenvedő vagy nemrég kórházi kezelésen vagy orvosi beavatkozáson átesett betegek (mint esetünkben) új kockázati csoportot jelentenek, amely láz és bakterémia jelenlétében gondos diagnosztikai figyelmet igényel a fertőző endocarditis értékeléséhez. A Ralstonia pickettii-t a nosocomiális fertőzések fontos potenciális etiológiájának kell tekinteni az immunhiányos, cisztás fibrózisban szenvedő, központi vénás katéterrel ellátott, vagy nemrégiben sebészeti vagy orvosi kórházi kezelésen átesett betegek körében. Fontos az R. pickettii gyors felismerése és kezelése, mivel számos potenciálisan káros, fokozott morbiditást és mortalitást eredményező fertőzést okoz. A Ralstonia fajokat ritka fertőző organizmusnak tartják; az irodalom áttekintése azonban arra utal, hogy a szervezet a korábban feltételezettnél szélesebb körben elterjedt és invazív kórokozó lehet.

Érdekütközések összeférhetetlensége

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.

A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn érdekellentét.