- I. Amit minden orvosnak tudnia kell.
- II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos, hogy betege paracetamol-túladagolásban szenved?
- A. Előzmények I. rész: A minta felismerése:
- B. Előzmények 2. rész: Prevalencia:
- C. Előzmények 3. rész: Versengő diagnózisok, amelyek paracetamol-túladagolást utánozhatnak
- D. Fizikális vizsgálati leletek.
- E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?
- Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelni (ha van ilyen) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?
- Milyen képalkotó vizsgálatokat kell elrendelni (ha van ilyen) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?
- F. A diagnózissal kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.
- III. Alapértelmezett kezelés.
- A. Azonnali kezelés.
- B. Fizikális vizsgálat Tippek a kezelés irányításához.
- C. Laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz és a kezelés módosításának nyomon követésére.
- D. Hosszú távú kezelés.
- E. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai
- IV. Kezelés társbetegségek esetén
- A. Veseelégtelenség.
- B. Májelégtelenség.
- C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség
- D. Koszorúér-betegség vagy perifériás érbetegség
- E. Cukorbetegség vagy egyéb endokrin problémák
- F. Rosszindulatú daganatos betegség
- G. Immunsuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).
- H. Primer tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD)
- I. Gyomor-bélrendszeri vagy táplálkozási problémák
- J. Hematológiai vagy véralvadási problémák
- K. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés
- A. Kórházi tartózkodás alatti kijelentkezési megfontolások.
- B. A tartózkodás várható hossza.
- C. Mikor bocsátható el a beteg.
- Mikor és kivel kell a klinikai követést megszervezni.
- Milyen vizsgálatokat kell elvégezni az elbocsátás előtt a legjobb klinikai első látogatás érdekében.
- Milyen vizsgálatokat kell ambulánsan elrendelni a klinikai látogatást megelőzően vagy a klinikai látogatás napján.
- E. Elhelyezési megfontolások.
- F. Prognózis és betegtanácsadás.
- A. Alapmutató szabványok és dokumentáció.
- B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megelőzésére.
- VII. Mi a bizonyíték?
I. Amit minden orvosnak tudnia kell.
Az acetaminofen gyakori toxikus lenyelés, amely évente több mint 400 fulmináns májelégtelenség miatti halálesetet okoz az Egyesült Államokban. Ezt a mindenütt jelenlévő, vény nélkül kapható fájdalomcsillapítót napi 4 grammnál kisebb napi bevitel esetén biztonságosnak találták. Nagyobb mennyiségben történő bevitel azonban halálos lehet, ami májtoxicitást és fulmináns májelégtelenséget eredményezhet. A paracetamol a májban metabolizálódik. Körülbelül 90%-a glükuroniddal vagy szulfáttal konjugálódik nem toxikus metabolitokká, míg 5%-a a citokróm p450 vegyes funkciójú oxidáz enzimen keresztül egy toxikus metabolit, az N-acetil-p-benzokinon-imin (NAPQI) metabolizálódik.
Normális adagolás esetén a NAPQI-t a glutation (GSH) detoxikálja nem toxikus metabolitokká. Paracetamol-túladagolás esetén azonban a konjugációs útvonalak túlterhelődnek, ami megnövekedett NAPQI-t és a GSH kimerülését eredményezi, ami végül májkárosodáshoz vezet. Az acetaminofen-túladagolás és -lefogyasztás súlyossága ellenére az acetilciszteinben hatékony ellenszer létezik. Ezt a lehető leghamarabb kell beadni a májkárosodás minimalizálása érdekében.
II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos, hogy betege paracetamol-túladagolásban szenved?
A paracetamol-toxicitásnak minden differenciáldiagnosztikai listán előkelő helyen kell szerepelnie, ha szándékos lenyelés gyanúja merül fel. A kezdeti fázisban a beteg tünetmentes lehet, vagy csak nem specifikus tüneteket mutathat. A klinikusnak alacsony gyanúindexszel kell rendelkeznie e toxikus anyaggal kapcsolatban minden túladagolás esetén. A paracetamol akut lenyelése általában felnőtteknél 7,5-10 grammnál, gyermekeknél pedig 150mg/kg-nál nagyobb adagok esetén vezet toxicitáshoz. A terápián felüli dózisok krónikus lenyelése szintén májkárosodást okozhat veszélyeztetett populációkban (leginkább krónikus alkoholistáknál).
A. Előzmények I. rész: A minta felismerése:
Az akut paracetamol-mérgezés az elfogyasztás után négy szakaszban alakul ki. A kezdeti 24 órában a betegek tünetmentesek lehetnek, vagy olyan nem specifikus tünetek és leletek jelentkezhetnek, mint hányinger, hányás, étvágytalanság, hasi fájdalom, sápadtság és letargia. A második szakaszban, amely a lenyelést követő 24-48 órával kezdődik, a betegeknél a májtoxicitás jelei jelentkezhetnek, de klinikailag tünetmentesek. Leggyakrabban emelkedett májenzimek észlelhetők a második szakaszban, bár vannak tanulmányok, amelyek szerint ez már az első szakaszban is előfordulhat.
A harmadik szakaszban, körülbelül 72 órán belül, a toxikus paracetamol lenyelés fulmináns májelégtelenség formájában jelentkezhet, beleértve az encephalopathiát, a coagulopathiát és a lehetséges progresszív többszervi elégtelenséget. A 72-96 órával kezdődő negyedik és utolsó szakaszban az emésztés utáni gyógyulás és teljes gyógyulás következhet be.
B. Előzmények 2. rész: Prevalencia:
Az acetaminofen önmagában vagy kombinációban a lenyeléssel kapcsolatos halálesetek körülbelül 15%-át teszi ki az Egyesült Államokban. Tekintettel a lenyelés gyakoriságára és a kezdeti laboratóriumi vizsgálatok egyszerűségére, minden potenciális lenyeléssel vagy megmagyarázhatatlan májelégtelenséggel járó beteget ki kell vizsgálni paracetamol-toxicitás szempontjából. Az acetaminofen hepatoxicitás szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegpopulációk közé tartoznak azok, akiknél a p450 enzimek indukáltak, ami fokozott NAPQI képződéshez vezet, vagy akiknek csökkent GSH raktáraik vannak.
A NAPQI képződés leggyakrabban előforduló induktora az etanol. Ezért a krónikus alkoholisták elméletileg fokozott toxicitás kockázatának vannak kitéve, bár klinikai jelentőségét nem állapították meg, és a kezelési irányelvek változatlanok. Hasonlóképpen az izoniazid és a valproinsav is indukálhat NAPQI-képződést, ami rosszabb májtoxicitást eredményezhet. Az alultáplált betegek GSH raktárai kimerülnek, ami anorexia nervosában, rossz táplálkozáshoz vezető krónikus betegségben és krónikus alkoholizmusban szenvedő betegeknél a paracetamol-toxicitás fokozott kockázatát eredményezi. A lázas betegség miatti koplalás és az idősebb életkor szintén a májkárosodás kockázati tényezői.
C. Előzmények 3. rész: Versengő diagnózisok, amelyek paracetamol-túladagolást utánozhatnak
Az akut paracetamol-nyelés kezdeti szakaszában a diagnózis tisztázatlan maradhat, mivel a tünetek nem specifikusak. Amint a májtoxicitás bizonyítékát látjuk, a vezető konkurens diagnózis a vírushepatitis. A fejlődő világban ez a leggyakoribb oka a májelégtelenségnek, az Egyesült Államokban azonban a gyógyszer okozta károsodás dominál.
Az acetaminofen-toxicitás általában gyorsabban progrediáló klinikai lefolyással és súlyosabb betegséggel jár, mint a májelégtelenség más okai. Az aminotranszferázok jelentősen emelkednek és a protrombinidő meghosszabbodik paracetamol-toxicitásban. A máj regenerálódásának és felépülésének lehetősége azonban megnő. Számos más gyógyszer is szerepet játszik a májtoxicitásban, de a májelégtelenség rendkívül ritka. Azoknak az alkoholistáknak, akiknél az aszpartát-transzamináz (AST) szintje 1000u/l-nél magasabb, azonnal ki kell vizsgálni az acetaminofen-toxicitást, mivel az alkoholos hepatitis önmagában ritkán jelentkezik 300u/l-nél magasabb AST-szinttel. A paracetamolszint ellenőrzése tisztázza a diagnózist.
D. Fizikális vizsgálati leletek.
Nincsenek olyan specifikus fizikális vizsgálati leletek, amelyek tisztázzák az acetaminofen-toxicitás diagnózisát. Kezdetben a betegek a jobb felső kvadránsban érzékenységet mutathatnak. A betegség előrehaladtával a fizikális leletek a májelégtelenségre utalnak, beleértve az asterixissel járó encephalopathiát, a sárgaságot és a koagulopathiából eredő esetleges vérzést.
E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?
Nincs
Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelni (ha van ilyen) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?
Minden akut acetaminofen-toxicitás gyanúja esetén meg kell határozni a 4 órával az elfogyasztás után mért szintet, és fel kell rajzolni a Rumack-Matthew kezelési nomogramra. A 4 órán belül 200ug/ml és 24 órán belül 6,25ug/ml szérum acetaminofen-szintek a 200ug/ml-hez kapcsolódó vonalon vagy a vonal felett következetesen előre jelzik a hepatotoxicitást, és ezt nevezik a valószínű toxicitási vonalnak. Az e vonal feletti szint az acetilcisztein-terápia indikációja Európában. Az Egyesült Államokban a Food and Drug Administration (FDA) 25%-kal csökkentette a kezelési küszöbértéket, és ezt a lehetséges toxicitási vonalat használják az acetilcisztein-terápia meghatározására, amelyet minden olyan betegnél meg kell kezdeni, akinél a paracetamolszint ezen a határon vagy e felett van.
A toxikus dózis tipikusan 150 mg/kg vagy 7,5-10 g egészséges felnőttnél bevitt dózisnak felel meg. A bejelentett bevitt mennyiségek azonban gyakran pontatlanok, és a nomogramot kell használni a kezelési döntések meghatározásához. Tylenol Extended Relief túladagolás gyanúja esetén a 4 órás szint pontatlan lehet, és meg kell fontolni a 6 órás szint megismétlését. A gyomorürülést lassító gyógyszerek vagy állapotok késleltethetik a felszívódást. Ha kétséges az időzítés, akkor egy kezdeti szintet kell venni, majd 4 órával később egy második szintet. Nem akut túladagolásban szenvedő betegeknél a nomogram nem hasznos, és a klinikai döntést a májtoxicitás bizonyítékai alapján kell meghozni.
Az acetaminofenszintek mellett májfunkciós vizsgálatokat (LFT) és véralvadási faktorokat kell végezni a májkárosodás és/vagy -elégtelenség megállapítása érdekében. Az elfogyasztást követő 24 óránál hosszabb ideig a paracetamolszint alacsonyabb lehet, mint egyes laboratóriumi kimutatási módszerek határértéke. Paracetamol-toxicitás gyanúja esetén az LFT-értékek felhasználhatók a kezelési döntések meghozatalához. Ha az AST és az alanin-transzamináz (ALT) emelkedett, akkor feltételezhető, hogy a beteg az acetaminofen-toxicitás második szakaszában van, és acetilcisztein-terápiát kell kezdeni. Ha az LFT értékek normálisak és az acetaminofen szintje nem kimutatható, az acetilcisztein terápia visszatartható.
Milyen képalkotó vizsgálatokat kell elrendelni (ha van ilyen) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?
Nincs
F. A diagnózissal kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.
Nincs
III. Alapértelmezett kezelés.
NA
A. Azonnali kezelés.
Mint minden mérgezésnél, gyomor-bél fertőtlenítést kell fontolóra venni. Minden olyan felnőtt betegnek, aki 7,5 g-nál nagyobb mennyiségű ismert paracetamol lenyelését követő 4 órán belül jelentkezik, aki éber és képes a légutak védelmére, aktív szenet (1 g/ttkg) kell kapnia, kivéve, ha ellenjavallat áll fenn. Az intubált betegek is kaphatnak aktív szenet, bár az intubálást nem szabad e célból elvégezni. Gyakoriak a koingesztánsok, és a túladagolással jelentkező betegeket ki kell vizsgálni egyéb toxidómák szempontjából.
Minden olyan akut paracetamol-nyelés esetén, ahol a szint a valószínűsíthető májtoxicitás határértéke felett van, acetilcisztein-terápiát kell kezdeni. A legtöbben azt javasolják, hogy minden, a lehetséges májtoxicitási határérték feletti lenyelést is azonnal kezeljünk. A krónikus, terápián felüli szupraterápiás szedésű betegeknél acetilciszteint kell alkalmazni, ha a májkárosodásra utaló jelek vannak.
Azokat a betegeket, akiknél a gyanú szerint acetaminofen szedése nem egyértelmű időben történt, acetilciszteinnel kell kezelni, még akkor is, ha az acetaminofen nem kimutatható, ha a májkárosodásra utaló jelek vannak. Az acetilcisztein hatékonyságát a fulmináns májelégtelenséggel jelentkező betegeknél a bevételt követő időponttól függetlenül igazolták, ezért alkalmazása ajánlott az acetaminofen által kiváltott májenzim-emelkedéses betegeknél, függetlenül a bevétel időpontjától.
Az FDA által jóváhagyott kétféle acetilcisztein-kezelés létezik, egy orális és egy intravénás (vénás). Az orális kezelés 140 mg/testsúlykilogramm betöltő dózissal kezdődik, és 17 adagon keresztül 4 óránként 70 mg/testsúlykilogramm fenntartó dózissal folytatódik. Az intravénás kezelés 150 mg/testsúlykilogramm betöltő dózisból áll 15-60 perc alatt, amelyet 4 órán keresztül 12,5 mg/testsúlykilogramm infúzió követ. Ezt egy 16 órás, kilogrammonként 6,25 mg-os infúzió zárja.
Bár az acetilcisztein hatékonysága bizonyított, nincsenek meggyőző adatok az orális vagy az intravénás terápia előnyben részesítésére. Az alkalmazási módra vonatkozó döntéseket a beteg szájon át szedhető és tolerálható acetilcisztein szedésére és tolerálására való képessége, valamint a környezet, a hozzáférés és a gyógyszer elérhetősége alapján kell meghozni. A későn jelentkező vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél intravénás kezelést kell alkalmazni. Mindkét forma viszonylag olcsó és a legtöbb kórházi környezetben hozzáférhető.
A toxikológiai információkkal kapcsolatban a mérgezésellenőrzés könnyen elérhető, és minden klinikailag jelentős mérgezés esetén az 1-800-222-1222 telefonszámon kell felvenni a kapcsolatot.
A betegeket fel kell mérni az öngyilkossági hajlam és a személyes veszélyeztetettség szempontjából. Azokat, akiknél szándékos lenyelés gyanúja merül fel, megfelelő öngyilkossági óvintézkedésekkel kell kezdeni. Pszichiátriai konzultációt kell fontolóra venni az esetleges fekvőbeteg pszichiátriai kezelés érdekében.
B. Fizikális vizsgálat Tippek a kezelés irányításához.
A paracetamol lenyelésének többségében a toxicitás jelei nem specifikusak, és a fizikális vizsgálati leletek nem hasznosak. A májkárosodásban szenvedő betegeket azonban figyelemmel kell kísérni az akut májelégtelenségre utaló jelek szempontjából. Klasszikusan ide tartozik az enkefalopátia, a sárgaság és a vérzés, amely koagulopátiára utal.
Az akut májelégtelenségnek további, több rendszert érintő hatásai lehetnek, amelyeket figyelembe kell venni. A szisztémás gyulladásos válasz és a nagy teljesítményű állapot miatt tachycardia jelentkezhet, ami előfordulhat. Ennek és a csökkent glükokortikoid-termelésnek a következtében hipotenzió alakulhat ki. A csökkent hepatikus glükoneogenezis és a beteg katabolikus állapota miatt hipoglikémia bonyolíthatja a képet. Pancreatitis, akut légzési distressz szindróma és veseelégtelenség léphet fel. Az akut májelégtelenség azonnali életveszélyes szövődményei közé tartozik az agyödéma és az intrakraniális hipertónia, amelyek intenzív osztályos (ICU) szintű ellátást és beavatkozásokat kell, hogy kiváltsanak a hernia megelőzése érdekében.
C. Laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz és a kezelés módosításának nyomon követésére.
Az acetilcisztein terápia időtartama szájon át történő adagolás esetén 72 órára, intravénás adagolás esetén 20 órára van standardizálva. Az acetilcisztein abbahagyásának optimális időzítése azonban vita tárgyát képezi. Egyesek az orális kezelés korai befejezése mellett érvelnek a normális LFT-szintű és nem kimutatható paracetamol-szintű betegek esetében.
Ezzel szemben emelkedett LFT-szintű és kimutatható paracetamol-szintű betegek esetében számos toxikológus az acetilcisztein-terápia folytatását javasolja mindaddig, amíg jelentős javulást nem észlelnek (azaz a paracetamol metabolizálódott, és az LFT-szintek normálisak vagy közel normálisak). Ezért az acetaminofen-szinteket és az LFT-értékeket 12 óránként ellenőrizni kell a májkárosodásra utaló jeleket mutató és acetilcisztein-terápiában részesülő betegeknél a kezelés menetének megfelelő meghatározása érdekében.
A jelentős májtoxicitás jeleit mutató betegeket szorosan nyomon kell követni a fulmináns májelégtelenség jelei miatt, és több rendszerre kiterjedő monitorozásra van szükség. Rendszeresen ellenőrizni kell a véralvadási paramétereket, valamint az elektrolitokat, a kreatinint, a glükózt és a beteg sav-bázis állapotát.
A legtöbb beteg teljesen felépül, azonban kis számban májátültetésre lesz szükség a túlélés érdekében. Törekedtek olyan prognosztikai kritériumok kidolgozására, amelyek pontosan előre jelzik a májtranszplantáció szükségességét. Bár minden értékelt kritériumnak voltak bizonyos korlátai, a legszélesebb körben elfogadott és jól validált a King’s College kritériumai (KCC).
E szerint sürgősségi májátültetés javallott acetaminofen-mérgezésben szenvedő betegeknél, akiknél az artériás pH 7,3-nál kisebb, vagy az alábbiak mindegyike fennáll: III. vagy IV. fokú encephalopathia és 100 másodpercnél hosszabb prothrombinidő és 3,4 mg/dl-nél nagyobb szérumkreatinin. Az ilyen prognosztikai mutatókkal rendelkező betegeket sürgősen egy tercier ellátó központba kell szállítani, ahol májtranszplantáció szempontjából értékelik őket.
D. Hosszú távú kezelés.
A kezdeti inzultust transzplantáció nélkül túlélő betegek prognózisa jó, és az acetaminofen-toxicitásból való teljes felépülés 5-10 napon belül várható. Baleseti túladagolás esetén tanácsadást kell adni a biztonságos paracetamol adagolással kapcsolatban. Szándékos túladagolás esetén pszichiátriai konzultációt és kezelést kell kezdeményezni a beteg biztonsága érdekében.
E. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai
Az acetilcisztein orális kezelésének fő mellékhatása a hányinger és a hányás. Az orális adagot meg kell ismételni, ha a beteg az antidotum beadását követő 1 órán belül hány. Az intravénás kezelésre leggyakrabban jelentett mellékhatás az anafilaktoid reakció, amelyet az intravénás acetilciszteint kapó betegek 15%-ánál jelentettek. Ez gyakran megszűnik olyan terápiákkal, mint a difenhidramin és esetenként kortikoszteroidok és hörgőtágítók. Előfordultak azonban életveszélyes reakciók.
Az intravénás acetilcisztein adása a reakció lecsengése után általában minden további nehézség nélkül lassabb ütemben újraindítható. Az intravénás acetilcisztein legsúlyosabb mellékhatásai olyan gyermekeknél jelentkeztek, akiknél a nem megfelelően kevert vagy adagolt acetilcisztein miatt agyödéma és hiponatrémia lépett fel.
IV. Kezelés társbetegségek esetén
N/A
A. Veseelégtelenség.
Nincs változás a standard kezelésben. Az acetilcisztein adagjának módosítása nem szükséges.
B. Májelégtelenség.
Nincsenek arra utaló adatok, hogy a krónikus májelégtelenségben szenvedő betegek fogékonyabbak lennének az acetaminofen-toxicitásra, és általában a már meglévő májbetegségben szenvedőknél nem valószínűbb a gyógyszer okozta májtoxicitás.
C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség
Nincs változás a standard kezelésben.
D. Koszorúér-betegség vagy perifériás érbetegség
Nincs változás a standard kezelésben.
E. Cukorbetegség vagy egyéb endokrin problémák
Nincs változás a standard kezelésben.
F. Rosszindulatú daganatos betegség
Nincs változás a standard kezelésben.
G. Immunsuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).
Nincs változás a standard kezelésben.
H. Primer tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD)
Nincs változás a standard kezelésben.
I. Gyomor-bélrendszeri vagy táplálkozási problémák
Az alultáplált betegeknél nagyobb az acetaminofen-toxicitás kockázata. A standard kezelésben azonban nem javasolt változtatás.
J. Hematológiai vagy véralvadási problémák
Nincs változás a standard kezelésben.
K. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés
A mögöttes depresszióban vagy korábbi öngyilkossági kísérletben szenvedő betegeknél a szándékos paracetamolbevitelre vonatkozó gyanúindexet csökkenteni kell. Öngyilkossági óvintézkedéseket kell kezdeményezni és pszichiátriai konzultációt kell megfontolni. Kiengedéskor törekedni kell a betegbiztonsági terv kidolgozására. Egyébként nincs változás a szokásos orvosi kezelésben.
A. Kórházi tartózkodás alatti kijelentkezési megfontolások.
Az acetaminofenes toxicitásban szenvedő betegek kijelentkezésénél könnyen elérhetőnek kell lennie a paracetamolbevitel időpontjának, a legutóbbi paracetamolszinteknek és az LFT-értékeknek. A májkárosodásra utaló jeleket és a feltételezett szövődményeket egyértelműen meg kell jelölni. Ha a beteg megfelel a májtranszplantációra vonatkozó KCC bármelyikének, ezt jelezni kell, és ismertetni kell a májtranszplantáció értékelésének megfelelő terveit. Ezenkívül az acetilcisztein-terápia menetét és a kezelés abbahagyásának paramétereit is világosan meg kell határozni. Minden aktív öngyilkossági gondolatot is fel kell tüntetni.
B. A tartózkodás várható hossza.
Az acetaminofen-toxicitás esetén a tartózkodás hossza a bevétel súlyosságától és a májtoxicitástól függően változó. Normális LFT-vel rendelkező, intravénásan acetilciszteint kapó betegeknél a teljes terápia időtartama akár 20 óra is lehet. A betegek többsége nem szenved jelentős májkárosodást, és a kórházi tartózkodás jellemzően 2-3 nap lehet. A májelégtelenségben szenvedőknél a gyógyulás általában 5-10 napon belül bekövetkezik. A transzplantációra szorulóknak azonban lényegesen hosszabb kórházi tartózkodással kell számolniuk.
C. Mikor bocsátható el a beteg.
A beteg biztonságosan elbocsátható, ha az acetilcisztein-terápia már nem indokolt, és az öngyilkosságot nem érezzük kockázatosnak. Azon betegek esetében, akiknél az LFT-értékek normálisak, és a paracetamol szintje nem kimutatható, ez megtörténhet a teljes 72 órás orális acetilcisztein-terápia befejezése előtt. A májkárosodásra utaló jelekkel rendelkező betegeknél ez több napot is igénybe vehet a standardizált kezelésen túl.
Mikor és kivel kell a klinikai követést megszervezni.
A követést 1-2 héten belül a háziorvosi klinikán kell megszervezni. A jelentős májkárosodással rendelkezőknek ambulánsan fel kell keresni a gasztroenterológiát. A további rendeléseknek a toxikus lenyelés kiváltó okára kell irányulniuk. A nem szándékos paracetamol-mérgezésben szenvedő betegeknél fájdalomcsillapítóba való beutalás javallott lehet. A szándékos paracetamolbevitellel jelentkező betegeket szorosan nyomon kell követni a pszichiátrián, és szükség lehet fekvőbeteg-ellátásra. A jövőbeni öngyilkossági kísérletek megelőzése érdekében közösségi támogató forrásokat és tanácsadókat kell azonosítani.
Milyen vizsgálatokat kell elvégezni az elbocsátás előtt a legjobb klinikai első látogatás érdekében.
Nincs
Milyen vizsgálatokat kell ambulánsan elrendelni a klinikai látogatást megelőzően vagy a klinikai látogatás napján.
A betegek többségénél nincs. Azoknál, akiknél az LFT-értékek a hazabocsátáskor még enyhén emelkedettek voltak, utólagos laboratóriumi vizsgálatot kell végezni az esetleges eltérések normalizálódásának biztosítása érdekében.
E. Elhelyezési megfontolások.
A paracetamol lenyelése esetén a leggyakoribb elhelyezési megfontolás a fekvőbeteg pszichiátriára történő átszállítás. A szándékosan lenyelt betegek az acetilcisztein kúra befejezése után fekvőbeteg pszichiátriai kezelést igényelhetnek.
F. Prognózis és betegtanácsadás.
A korai acetilcisztein-terápiában részesülő betegeknél a májkárosodás ritka, és a betegek többségénél nem jelentkeznek hosszú távú hatások. A később jelentkező vagy nagyobb mennyiségű (12 grammnál nagyobb mennyiségű) bevitel esetén a májtoxicitás gyakoribb, és hosszabb terápiára lehet szükség. A fulmináns májelégtelenség azonban a felnőttek kevesebb mint 1%-ánál fordul elő paracetamol-toxicitásban. Az acetaminofen okozta májelégtelenségben szenvedő betegek esetében a teljes gyógyulás prognózisa jobb, mint a más okból kialakult májelégtelenségben szenvedők esetében. Mindazonáltal a túléléshez néha májátültetésre van szükség, és előfordulnak halálesetek is.
A. Alapmutató szabványok és dokumentáció.
NA
B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megelőzésére.
Ez a felvétel standard mélyvénás trombózis (DVT) profilaxis indikált, kivéve, ha a beteg hepatikus elégtelenség miatt súlyosan koagulopátiás lesz. Öngyilkossági óvintézkedést kell kezdeményezni minden feltételezett szándékos lenyelés esetén. A koingesztánsok vagy hepatikus enkefalopátia miatt megváltozott mentális státuszú betegeknél javallott lehet az elesési óvintézkedés. A megfelelő paracetamol adagolásról felvilágosítást kell adni, és szándékos lenyelés esetén pszichiátriai beavatkozás javallott.
VII. Mi a bizonyíték?
Bronstein, AC, Spyker, DA, Cantilena, LR, Green, JL, Rumack, BH, Giffin, SL. “2009-es éves jelentés az Amerikai Méregellenőrző Központok Szövetségének nemzeti mérgezési adatrendszeréről (NPDS): 27. éves jelentés”. Clin Toxicol. 48. kötet. 2010. pp. 979-1178.
Singer, AJ, Carracio, TR, Mofenson, HC. “A megnövekedett transzaminázszintek időbeli profilja acetaminofen-indukált májműködési zavarban szenvedő betegeknél”. Ann Emerg Med. vol. 26. 1995. pp. 49-53.
Rowden, A, Norvell, J, Eldridge, D, Kirk, MA. “Updates on acetaminophen toxicity”. Med Clin North Am. vol. 89. 2005. pp. 1145-59.
Kurtovic, J, Riordan, SM. “Paracetamol-indukált hepatotoxicitás ajánlott adagolás mellett”. J Intern Med. vol. 253. 2003. pp. 240-3.
Bernal, W, Auzinger, G, Dhawan, A, Wendon, J. “Acute liver failure”. The Lancet. vol. 376. 2010. pp. 190-201.
Tolman, KG. “A nem narkotikus fájdalomcsillapítók májtoxicitása:”. Am J Med. vol. 105. 1998. pp. 13S-9S.
Rumack, BH. “Acetaminophen hepatotoxicitás: The first 35 years”. J Toxicol Clin Toxicol. 40. kötet. 2002. pp. 3-20.
Rowden, AK, Norvell, J, Eldridge, DL, Kirk, MA. “Updates on acetaminophen toxicity”. Med Clin North Am. vol. 89. 2005. pp. 1145-59.
Heard, KJ. “Acetilcisztein paracetamol-mérgezésre”. N Engl J Med. vol. 359. 2008. pp. 285-91.
Larsen, L, Fuller, SH. “Az acetaminofen-toxicitás kezelése”. Am Fam Physician. vol. 53. 1996. pp. 185-90.