Abstract
Az absence status epilepticusra jellemző az elhúzódó tudatzavar vagy megváltozott szenzorium állapota generalizált elektroenkefalográfiás eltérésekkel. Leggyakrabban ismert idiopátiás generalizált epilepsziában szenvedő betegeknél diagnosztizálják; azonban az epilepszia első megjelenési formája is lehet. Az állapot finom és változó megnyilvánulásai miatt az absence status epilepticus alulismerhető, különösen gyermekeknél. Egy 8 éves fiú esetét mutatjuk be, akinél két epizódot tapasztaltak elhúzódó megváltozott mentális státusszal, amelyről később megállapították, hogy absence status epilepticus, idiopátiás generalizált epilepsziával és fantom abszenciával. Tárgyaljuk a gyermekkori absence status epilepticus osztályozását, patofiziológiáját, klinikai megjelenését és elektroenkefalográfiás leleteit, és gyakorlati áttekintést adunk a kezeléshez.
1. Bevezetés
Az absence status epilepticust (ASE) a tudatzavar vagy a megváltozott érzékelés elhúzódó állapota jellemzi. Leggyakrabban ismert idiopátiás generalizált epilepsziában szenvedő betegeknél diagnosztizálják; a tipikus absence status epilepticus leggyakrabban juvenilis absence epilepsziában, absence-szemhéjmyoklóniában, perioralis myoclonia absence-szel és idiopátiás generalizált epilepsziában szenvedő betegeknél figyelhető meg fantom absence-szel . Az ASE azonban az epilepszia első megjelenési formája is lehet, és az ASE-t, különösen gyermekeknél, nem ismerik fel eléggé. Mivel az ASE klinikai megjelenése változó és finom lehet, az ASE megfelelő és időben történő diagnosztizálása nehéz lehet, és az elektroenkefalográfia kritikus fontosságú a diagnózis felállításához. Bemutatunk egy ASE esetet egy gyermeknél, akinél két epizódnyi elhúzódó megváltozott mentális állapot jelentkezett, majd később megállapították, hogy az epilepticus absence status idiopátiás generalizált epilepsziával és fantom abszenciával jár.
2. Az eset bemutatása
Egy 8 éves fiú jelentkezett gyermekepilepszia klinikánkon a három hónappal korábban először jelentkező megváltozott mentális állapotú epizódok értékelése céljából. A szülők arról számoltak be, hogy a beteg reggelente lassan reagál, lomha és enyhén zavarodott. Bár aznap képes volt iskolába járni, a beteg tanárai megjegyezték, hogy beszéde nem teljesen érthető; nem tudta követni az utasításokat, és voltak feledékenységi időszakai. Az epizód során továbbra is lassan járkált, és kétoldali ptózist észleltek. A beteg körülbelül négy óra múlva beavatkozás nélkül visszatért a kiindulási állapotba.
A következő három hónap során a beteg szülei a beszédtempó csökkenését és a bámészkodási rohamok kialakulását észlelték. Minden egyes bámulási epizód néhány másodpercig tartott, hirtelen kezdődött és az eseményt követő zavartalanul eltűnt. A kórtörténetből kiderült, hogy a betegnek 15 hónapos korában két lázas rohama volt. A családi anamnézisből kiderült, hogy a beteg bátyjánál juvenilis absence epilepszia volt. A neurológiai vizsgálat és az agyi MRI normális volt. Az EEG 3-4 Hz-es tüske- és lassúhullámú kisüléseket, valamint polyspike- és lassúhullámú kisüléseket mutatott, amelyek összhangban voltak az idiopátiás generalizált epilepsziával (1. ábra). Rohamprofilaxis céljából napi kétszer 250 mg etoszuximidet kezdtek alkalmazni, amit követően a beteg bámuló rohamai megszűntek.
Egy hónappal az etoszuximid kezelés megkezdése után a beteg a sürgősségi osztályon jelentkezett, miután elhúzódó megváltozott mentális állapot második epizódját tapasztalta. A beteget három órával a tünetek megjelenése után sikeresen kezelték intravénás lorazepámmal, és az injekció beadása után azonnal magához tért. Az etoszuximid adagját ezt követően 250 mg-ra emelték reggel, 250 mg-ra délután és 500 mg-ra éjszaka. Jelenleg a beteg ezt a kezelést folytatja, további rohamok vagy gyógyszeres mellékhatások nélkül.
3. Megbeszélés
A nem konvulzív status epilepticus (NCSE) a roham egy olyan típusa, amelyet a kogníció, a memória, az arousal, az affektus, a motoros tanulás vagy a motoros viselkedés legalább 10-30 percig tartó megváltozása jellemez tónusos vagy klónikus aktivitás hiányában . Az NCSE mind kómás, mind nem kómás betegeknél diagnosztizálható, és lehet generalizált, fokális vagy autonóm eredetű. A markáns motoros tünetek nélküli status epilepticus osztályozása a következő:(1)NCSE kómával (beleértve az úgynevezett “finom” SE-t is)(2)NCSE kóma nélkül(2.1)Generalizált(2.1.1)Tipikus absence status(2.1.2)Atípusos absence status(2.1.2)Atípusos absence status(2.1.3)Myoclonic absence status(2.2)Fokális(2.2.1)Tudatzavar nélkül (aura continua, autonóm, szenzoros, vizuális, szagló, gasztorikus, érzelmi/pszichés/tapasztalati vagy auditív tünetekkel)(2.2.2.2)Afáziás állapot(2.2.3)Tudatzavarral(2.3)Nem ismert, hogy fokális vagy generalizált(2.3.1)Autonóm SETipikus absence status epilepticus (ASE) az idiopátiás generalizált epilepsziás abszenciával járó esetek 10-30%-ában figyelhető meg , leggyakrabban a juvenilis absence epilepsziás betegeknél, a szemhéjmyoklonia absence, a perioralis myoclonia abszenciával és az idiopátiás generalizált epilepszia phantom abszenciával járó betegeknél . Az idiopátiás generalizált epilepsziáról fantom abszenciával először Panayiotopoulos és munkatársai számoltak be egy gyermeknél ; a szindrómát azonban a Nemzetközi Epilepsziaellenes Liga még nem ismeri el, és további esetleírások és sorozatok szükségesek e szindróma jobb megértéséhez, amely az absence epilepszia egyik változatának tűnik a gyermekgyógyászatban. Meg kell különböztetni az ASE-t (absence status epilepticus) az absence status epilepsziától, amely egy különálló állapot, amelyet Genton és munkatársai javasoltak 2008-ban, és amelyet visszatérő, nem provokált absence status periódusok jellemeznek, ritkán előforduló generalizált tónusos-klónikus rohamokkal, ritkán előforduló tipikus abszenciákkal, és a pubertáskor után vagy a korai felnőttkorban kezdődik . Az atipikus ASE-t tünetes vagy esetleg tünetes generalizált epilepsziában, például Lennox-Gastaut-szindrómában szenvedő betegeknél figyelik meg . Myoclonic status epilepticus, egy generalizált roham, amelyet folyamatos kortikális eredetű myocloniák jellemeznek, megfigyelhető nem progresszív encephalopathiákban, mint például az Angelman-szindróma . Az NCSE elsődlegesen autonóm tünetekkel is járhat – autonóm státus epilepticus – vagy lehet fokális eredetű – komplex parciális státus epilepticus (CPSE) . A differenciáldiagnózisban figyelembe veendő nem epilepsziás okok közé tartozik a fejsérülés, az emelkedett koponyaűri nyomás, az enkefalitisz, a mérgezés, a metabolikus zavarok (például a közepes láncú acil-CoA dehidrogenáz hiánya vagy hipoglikémia) és a stroke .
Az ASE-ben szenvedő betegek jellemzően látszólag tudatosan, de elhúzódó megváltozott mentális állapottal és zavartsággal jelentkeznek. Ritmikus pislogás, klónikus rángások, automatizmusok és myoklonikus arcrángások változatosan jelen lehetnek. A beszéd és a feladatok elvégzésének képessége a súlyosságtól függően szintén érintett lehet. Prodromális vagy posztiktális tünetek ritkán társulnak az ASE-hez, és a betegek általában nem mutatnak fokális neurológiai rendellenességeket és normális idegrendszeri képalkotást. A rohamok hirtelen kezdődnek és hirtelen érnek véget, és akár több napig is eltarthatnak. A Nemzetközi Epilepsziaellenes Liga (ILAE) 2015-ös jelentésében azt javasolta, hogy a legalább 10-15 percig tartó absence rohamok valószínűleg elhúzódó és folyamatos rohamtevékenységhez vezetnek, bár erre a definícióra korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre .
Az EEG az ASE diagnózis megerősítésének standard követelménye. Tipikus ASE esetén az EEG-felvételek túlnyomórészt elülső, generalizált folyamatos, növekvő és csökkenő és ritmikus 3-4 Hz-es tüskéket, valamint polyspike- és lassúhullámú kisüléseket jeleznek, általában normális háttéraktivitás mellett . Vigyázni kell az ASE és a CPSE megkülönböztetésére, mivel az utóbbi fokálisból generalizált tüskés/éles hullámú és/vagy elnyomott hullámú kisülésekké alakulhat, általában frontális dominanciával és lassú, generalizált háttéraktivitással . Mivel a CPSE súlyos morbiditással és mortalitással jár, az ASE és a másodlagosan generalizált CPSE megkülönböztetése az interiktális EEG segítségével kritikus fontosságú. Az atipikus ASE EEG-mintái – amelyeket egy 2012-es kompendiumban áttekintettek – az alapul szolgáló epilepsziás szindrómától vagy enkefalopátiától függően változnak, és nem alkalmasak egyszerűsített kritériumokra.
A tipikus ASE patofiziológiája a feltételezések szerint a thalamocorticalis hálózatokban a tartós, erősen szinkronizált abnormális oszcillációs ritmusok sikertelen befejezésével jár. A gamma-aminovajsav (GABA) megnövekedett szintje szerepet játszik az ASE patofiziológiájában, mivel a talamikus reléneuronok receptorok általi hiperpolarizációja fokozhatja az oszcillációs thalamocorticalis aktivitást. Ez összhangban van azokkal a jelentésekkel, amelyek szerint a GABA-koncentrációt növelő antiepileptikumok (AED), mint például a vigabatrin (VGB) vagy a tiagabin (TGB), ronthatják az ASE-t .
A vizsgálatok szerint a karbamazepin (CBZ) és a fenitoin (PHT) szintén kiválthatja vagy ronthatja az ASE-t . Ez a paradox hatás a feszültségkapcsolt nátriumcsatornák állapotának nagyobb valószínűségű összehangolódásával magyarázható a talamocorticalis területen az absence rohamokra hajlamosaknál: a nátriumcsatornák CBZ és PHT általi dózisfüggő inaktiválása tovább növeli a nátriumcsatornák állapotának összehangolódását, ami potenciálisan neuronális hiperszinkronitáshoz vezethet. A CBZ és a PHT a felszálló retikuláris gerjesztő bemeneteket is lecsökkentheti, ami a talamusz neuronok hiperpolarizációját, oszcillatorikus talamokortikális aktivitást és viszont tüskehullámos kisüléseket eredményezhet. Bár a valproinsav is blokkolhatja a nátriumcsatornákat és növelheti a GABA hatását a posztszinaptikus receptorokra, jellemzően nem okoz ASE-t, mivel az autoreceptor negatív visszacsatolási kör csökkenti a GABA felszabadulását .
Az ASE jellemzően jó prognózisát más tanulmányok is feltárták. A CPSE-vel ellentétben, amelyben az N-metil-D-aszpartát neuronális károsodást közvetít és neuronspecifikus enoláz (NSE) szabadul fel, az ASE-t követően nem tapasztalható az NSE szintjének emelkedése ; ez magyarázhatja a megfigyelt viszonylag jó kimeneteleket .
A gyermekbetegeknél az ASE első vonalbeli akut kezelése a lorazepám (0,05-0,1 mg/kg IV). Alternatívaként a diazepám adható kezdeti monoterápiaként . Ha az ASE továbbra is fennáll, a benzodiazepin kezdeti kipróbálását követően második monoterápiaként intravénás valproát javallott . Nem kórházi körülmények között a betegeknek tanácsot lehet adni, hogy az ASE kezdetén adjanak maguknak midazolámot (bukkális beadás) vagy diazepámot (rektális beadás) . Bár jelenleg nem ismert, hogy az ASE mennyi idő alatt okozhat hosszú távú károsodást vagy változást a neuronhálózatokban , az agresszív kezelés általában nem ajánlott. Ugyanakkor gondosan figyelembe kell venni annak lehetőségét is, hogy az ASE generalizált tónusos-klónikus rohammá alakulhat, ha nem kezelik hatékonyan .
A gyermekkori absence epilepszia etoszuximiddel vagy valproáttal történő hosszú távú kezelése a gyermekkori betegek több mint 80%-ánál hatásos, a remisszió általában a kezdet után 2-5 évvel következik be . A prognózis általában kiváló az alapjául szolgáló genetikai epilepsziával járó tipikus ASE esetében, bár kevésbé kedvező az atipikus ASE esetében, amelynek hátterében tüneti vagy kriptogén epilepsziaszindróma áll .
4. Következtetés
Az állapot finom és változó megnyilvánulásai miatt az ASE aluldiagnosztizált lehet a gyermekeknél, különösen azoknál, akiknél még nem diagnosztizálták az epilepsziát. Ennek az entitásnak a tudatosítása kritikus fontosságú, és figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban a megváltozott mentális állapotú gyermekek esetében. A klinikusoknak növelniük kell a szülők tudatosságát az ASE jeleivel és tüneteivel kapcsolatban, hogy megkönnyítsék a korai felismerést és kezelést, és minimalizálják a generalizált tónusos-klónikus rohamokhoz való progresszió kockázatát. A kiváltó gyógyszereket, például a CBZ-t, a PHT-t, a TGB-t és a VGB-t kerülni kell. További kutatásokra van szükség az ASE gyakoriságának meghatározásához a gyermekbetegek körében, az ASE kialakulásának fokozott kockázatának kitett betegek azonosításához, valamint az elhúzódó vagy visszatérő ASE esetleges hosszú távú következményeinek meghatározásához. Megfelelő azonosítással és korai kezeléssel az abszenciával és ASE-vel járó epilepsziás szindrómákban szenvedő gyermekek funkcionálisabb, rohammentesebb életet élhetnek.
Kompetitív érdekek
A szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételével kapcsolatban nincsenek konkurens érdekek.