Pericarditis, myocarditis & perimyocarditis: EKG, kritériumok & kezelés

A szívburok egy duplafalú zsák, amelyben a szív és a nagyerek gyökerei vannak (1. ábra). A szívburok a perikardiális üreget zárja körül, amely perikardiális folyadékot tartalmaz. Számos állapot okozhat gyulladást a szívburokban, a szívburok üregében és/vagy a szívizomban. A perikarditis a szívburok gyulladására, a myocarditis pedig a szívizomzat (izomszövet) gyulladására utal. A szívburokgyulladást és a szívizomgyulladást azonban gyakran nehéz megkülönböztetni egymástól, és gyakran kísérik egymást. Ezért a klinikai gyakorlatban gyakran a perimyocarditis kifejezést használják (ez a cikk mindhárom kifejezést felváltva használja). A következőkben a perikarditisz etiológiáját, klinikai jellemzőit és EKG-jellemzőit tárgyaljuk. Klinikai szempontból a klinikusoknak el kell tudni különíteniük a perikarditist az ST elevációs szívinfarktustól (STEMI). Ez nem mindig egyszerű, mivel mindkét állapot súlyos mellkasi fájdalommal és az EKG-n ST-emelkedéssel jár. Amint azonban az alábbiakban tárgyaljuk, valójában meglehetősen egyszerű megkülönböztetni ezt a két állapotot.

A heveny szívburokgyulladás/myocarditis okai

A szívburokgyulladás leggyakoribb oka a fertőzések, különösen a vírusfertőzések. Ez magyarázza, hogy a szívburokgyulladás minden életkorú egyént érinthet. Azonban a helyi és szisztémás állapotok széles köre okozhat perikarditiszt. A leggyakoribb okok a következők:

• Rheumatoid arthritis (RA)
• Szisztémás Lupus Erythematosus (SLE)
• Akut szívinfarktus (AMI)
• Post-…infarktus (beleértve a Dressler-szindrómát)
• Uremia
• Szív sugárzás
• Trauma
• Tuberkulózis
• Neoplazma (rák)
• Szívműtét után (vérzéses perikarditis).

A heveny perikarditis/myocarditis tünetei

A perikarditisnek két formája van: akut és krónikus. Ez a cikk az előbbire összpontosít, mivel ez minden klinikusra és az EKG-ra hatással van.

Az akut perikarditis mellkasi fájdalmat okoz, amelyet nagyon nehéz lehet megkülönböztetni az akut szívizominfarktus okozta fájdalomtól. Az akut perikarditiszben fellépő mellkasi fájdalom súlyos lehet, és a beteg hideg verejtékezést, tachikardiát és szorongást is tapasztalhat; ezek mind gyakoriak az akut szívizominfarktusban. A klinikai vizsgálat perikardiális súrlódást mutathat, az echokardiogram pedig megnövekedett folyadékot mutathat a szívburokban (perikardiális folyadékgyülem). Hemodinamikai kompromisszum léphet fel, ha a folyadék felhalmozódása a szívburokban veszélyezteti a kamrák és a pitvarok relaxációját és/vagy összehúzódását. Ezt a helyzetet szívtamponádnak nevezik, amelyet korábban már tárgyaltunk.

Az akut perikarditis és az akut ST-elevációs szívinfarktus (STEMI)

Az akut perikarditis okozta retrosternális mellkasi fájdalom nagyon hasonló lehet a STEMI-ben szenvedő betegeknél tapasztaltakhoz. Sőt, az akut perikarditisben jelentkező fájdalom a STEMI-hez hasonlóan a nyakba, a vállakba vagy a hátba is kisugározhat. Az akut perikarditisz azonban valószínűbb, ha a belégzés és a hanyattfekvés súlyosbítja a mellkasi fájdalmat, az egyenes ülés és az előrehajlás pedig enyhíti a mellkasi fájdalmat; a STEMI-ben jelentkező fájdalmat a testhelyzet nem befolyásolja. Mindazonáltal a retrosternális mellkasi fájdalom akut perikarditisben nagyon hasonló a STEMI-ben tapasztaltakhoz.

A retrosternális mellkasi fájdalom és az EKG-n látható ST-emelkedés kombinációja magyarázza, hogy a klinikusok miért keverik össze gyakran az akut perikarditist és a STEMI-t. Ezt tovább bonyolítja az a tény, hogy az akut myocarditis emelkedett troponinszintet okozhat (a szívizomsejtek a gyulladás következtében elhalhatnak).

Megjegyzendő két különbség a STEMI és az akut pericarditis klinikai megjelenését illetően:

1. Az akut pericarditis általában fiatalabbakat érint.
2. A perikarditis leggyakoribb oka a fertőzés, ezért sok beteg számolhat be vírusfertőzésnek megfelelő tünetekről (különösen a megelőző napokban).

Az EKG akut perikarditisben (myocarditis)

Az EKG igen hatékony a perikarditis és a STEMI megkülönböztetésében. A 2. ábra egy példát mutat be a perimikardiitiszre. Az EKG jellemzőit az alábbiakban tárgyaljuk.

EKG-változások akut perikarditisben, myocarditisben, perimyocarditisben

Az EKG az akut perikarditis diagnózisára szolgál. Mindig ki kell zárni a legsúlyosabb differenciáldiagnózist, az ST-elevációs szívinfarktust (STEM). Annak érdekében, hogy az olvasó ismeretekkel rendelkezzen ebben a kérdésben, most az akut perikarditisben észlelhető összes EKG-változás jellemzőit tárgyaljuk, és szembeállítjuk őket a STEMI-ben észlelhető EKG-változásokkal.

ST-emelkedések akut perikarditisben

• Az akut perikarditisben az ST-emelkedések generalizáltak, ami azt jelenti, hogy a legtöbb EKG-elvezetésben (mind a végtagi, mind a mellkasi elvezetésekben) előfordulnak. Valóban, ha egy beteg mellkasi fájdalommal és generalizált ST-emelkedésekkel jelentkezik, mindig akut perikarditiszre kell gyanakodni.
• A V1 elvezetés jellemzően mentes az ST-emelkedéstől (azaz a V1 elvezetés általában nem mutat ST-emelkedést).
• Az ST-szegmens jellemzően konkáv (olvassa el az ST-szegmensemelkedésekről). A J-pontban lehet egy bevágás (ami a 2. ábrán a V4 és V5 elvezetésekben látható).
• Az ST-emelkedés nagysága jellemzően <4 mm magas.
• Nincsenek reciprok ST-depressziók.
• ST-emelkedés és T-hullám inverzió nem fordul elő egyszerre.
• A pericarditisben az EKG-változások inkább statikusak, és lassan változnak néhány nap vagy hét alatt.

A ST-emelkedések jellemzői STEMI-ben

• Az ST-emelkedéses szívinfarktus (STEMI) lokalizált ST-emelkedéseket okoz, ami azt jelenti, hogy néhány, anatómiailag szomszédos elvezetésben (ún. contiguous leads) ST-emelkedések vannak. Például az inferior STEMI ST-emelkedéseket okoz a II., III. és aVF elvezetésekben.
• Az ST-szegmens jellemzően egyenes vagy domború (olvasható az ST-szegmensemelkedésekről).
• A STEMI-re nagyon jellemzőek a kölcsönös ST-szegmens-depressziók.
• ST-emelkedések és T-hullám inverziók egyidejűleg is előfordulhatnak STEMI-ben.
• Az ST-emelkedés nagysága 4 mm-nél lényegesen nagyobb lehet.
• Az EKG-változások dinamikusak STEMI-ben. Például a kóros Q-hullámok kialakulása, az ST-emelkedés nagyságának változása, T-hullám inverzió stb. percek és órák alatt változhat.

Megjegyzendő azonban, hogy az akut myocarditis egyes (ritka) eseteiben az ST-emelkedés lokalizált lehet. Ez olyan helyzetet eredményez, amelyben az EKG alapján nagyon nehéz kizárni az STEMI-t.

T-hullám inverziók (negatív T-hullámok)

Az ST-emelkedések perikarditisben lassan normalizálódnak. Hetekbe telhet, amíg az ST-emelkedések megszűnnek. Ezt követően jellemzően T-hullám inverzió következik. A T-hullám inverzió diszkrét lehet és egy hónapig tarthat. Mint fentebb említettük, az ST-emelkedések és a T-hullám-inverzió nem egyszerre fordulnak elő perikarditisben. Bővebben: Invertált (negatív) T-hullámok.

A PR-szegmens emelkedése és depressziója

A PR-szegmens STEMI-ben nem érintett, míg az akut perikarditis gyakran okoz PR-szegmens depressziót. Az ilyen depressziók a legtöbb elvezetésben előfordulnak, kivéve a V1 elvezetést, amely gyakran mutat PR szegmens emelkedést.

Troponinszivárgás akut pericarditisben

Az emelkedett troponinok gyakoriak akut pericarditisben. M. Imazio és munkatársai (Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003) kimutatták, hogy a betegek egyharmadánál volt troponinszint-emelkedés; összesen 8%-nak volt szignifikánsan emelkedett troponinszintje. A troponinszint és a túlélés között azonban nem volt összefüggés.

A következőkben egy akut pericarditisben szenvedő beteg EKG-példája következik. Vegyük észre, hogy az EKG-változások meglehetősen finomak.

Kapcsolódó témák

• ECG változások myocardialis ischaemiában/infarktusban: ST-szegmens és T-hullám változások
• ST-szegmens emelkedések iszkémiában (infarktusban) és differenciáldiagnózisok
• ST elevációs myocardialis infarktus (STEMI) ST-szegmens emelkedés nélkül az EKG-n
• Kora repolarizációs minta (szindróma)
• T-hullámok myocardialis iszkémia / infarktusban

.