Piebaldizmus

Piebaldizmus (ICD-9-CM 709.09)

Bizonyos a diagnózisban?

Mire kell figyelni az anamnézisben

A piebaldizmus ritka genetikai pigmentációs rendellenesség, változó fenotípusú. Jellemzője a fehér bőr (leukoderma) és a fehér haj (poliózis) erőteljes foltjai. Születéskor jelentkezik, a bőr depigmentációjával, amely a csak fehér előhomloktól és a minimális ventrális depigmentációtól a szinte az egész test és a haj depigmentációjáig terjed.

Jellegzetes leletek a fizikális vizsgálaton

A fizikális vizsgálaton a klinikai leletek változhatnak, és veleszületett fehér bőrfoltok, főként a homlok közepén, a mellkason, a hason és a végtagokon, valamint fehér előhomlok (1. ábra,2. ábra). A piebaldsim jellegzetes vonása, hogy ezek a foltok néha hiperpigmentált makulákat tartalmazhatnak (3. ábra). A fehér forelock egy háromszög vagy rombusz alakú középvonalú fehér makula az elülső fejbőrön vagy a homlokon. A szemöldök és a szempillák középső részei is lehetnek fehérek.

1. ábra.

2. ábra.

3. ábra.

A piebaldizmusban a fehér foltok mind veleszületettek, mind stabil méretűek és alakúak. Enyhébb esetekben azonban korlátozott repigmentációról számoltak be.

A piebaldizmusban gyakoriak a café-au-lait foltok, és gyakran előfordulnak axilláris és/vagy inguinális szeplők is, aminek következtében számos piebaldizmusban szenvedő beteget tévesen neurofibromatózisnak diagnosztizáltak. A szem vagy a fül melanocitái ritkán érintettek ebben a betegségben. A Waardenburg-szindrómától eltérően a piebaldizmust nem kíséri süketség, és gyakrabban eredményez fehér, depigmentált (melanocita-mentes) bőrterületeket, mint a haj érintettségét.

A diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

Hisztológiailag a melanociták teljesen hiányoznak a depigmentált makulákban. Bőrbiopsziára azonban általában nincs szükség, mivel a piebaldizmus diagnózisa általában klinikai alapon kerül felállításra. A laboratóriumi értékelés vagy a képalkotó vizsgálatok nem járulnak hozzá a diagnózishoz. Mivel a piebaldizmus örökletes állapot, a családi anamnézist ellenőrizni kell. Atipikus megjelenésű és piebaldizmusra gyanús betegeknél a nagy felbontású kariotípus és esetleg fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH) KIT-szondát használva megerősíti a diagnózist.

Diagnózis megerősítése

A piebaldizmus differenciáldiagnózisa magában foglalja az egyéb veleszületett vagy szerzett rendellenességeket, amelyeket depigmentált bőrelváltozások jellemeznek:

Veszett depigmentációs rendellenességek

Vitiligo: születéskor nincs jelen. Az állapot általában gyermekkorban vagy fiatal felnőttkorban kezdődik. Depigmentált haj. Depigmentált fehér foltok szimmetrikus érintettséggel. Hajlamos a perioperatív bőrre. Koebner-jelenség. Progresszív lehet. Autoimmun betegségekkel (Hashimoto thyreoiditis, Graves-kór, alopecia areata, inzulinfüggő diabetes mellitus, perniciózus anémia)

Vogt-Koyanagi-Harada-szindróma: a szemet, a bőrt, a hallórendszert és a központi idegrendszert érintő autoimmun betegség. Ritka fehér bőrű egyéneknél. Autoimmun betegség. Négy egymást követő fázis: prodromális fázis (láz, fejfájás, hányás, meningizmus, mentális státuszváltozások), uveitikus fázis, lábadozó fázis (vitiligo, poliózis a fejbőrön, szemöldökön, szempillákon és a hónaljszőrzetben), negyedik fázisban visszatérő uveitis rohamok

Kongenitális depigmentációs zavarok:

Oculocutan albinizmus: Az ultraibolya sugárzással szembeni bőrérzékenység, látáshibák (nystagmus, fotofóbia, csökkent látásélesség), a nonmelanoma bőrrákok fokozott kockázata

Hermansky-Pudlak-szindróma: Ritka, oculocutan albinizmus, vérzéses diathézist eredményező trombocita raktározó medence hiánya, tüdőfibrózist, veseelégtelenséget, granulomatosus colitist eredményező ceroid raktározási betegség. Halálos kimenetelű az élet negyedik vagy ötödik évtizedében tüdőfibrózis miatt

Chediak-Higashi szindróma: Rendkívül ritka, oculocutan albinizmus, neutropenia, visszatérő fertőzések, trombocitopénia, vérzési diathesis, neurológiai rendellenességek. Halálos kimenetelű az élet első évtizedében fertőzések vagy vérzések miatt

Griscelli-szindróma: Rendkívül ritka, oculocutan albinizmus, súlyos immunhiány, neurológiai rendellenességek. Halálos az élet első évtizedében

Waardenburg-szindróma (1-4 típusok): fehér bőrfoltok, veleszületett süketség, heterochromia iridis, dystopia canthorum.

Egyéb hypopigmentált makulákkal járó bőrbetegségek

Hypopigmentált mycosis fungoides (MF): Ez az MF ritka változata, amelyről főként ázsiai vagy afrikai származású betegeknél számoltak be. Tartós, gyakran viszkető, hipopigmentált foltokkal jelentkezik a test nem fotodisztribúciós területein.

Tuberózus szklerózis: A diagnózishoz specifikus diagnosztikai kritériumoknak kell teljesülniük. A hipopigmentált (törtfehér) elváltozások közé tartoznak a szegmentális hipomelanózis, a konfetti-szerű hipopigmentált makulák, hamuszínű makulák.

Tinea versicolor: Malassezia furfur által okozott bőrgombás dermatózis. Hypopigmentált plakkok hámlással, leggyakrabban a törzsön. Gyakori a kiújulás

Nevus depigmentosus: Veleszületett hipopigmentált makula vagy plakk. Stabil. Nem lépi át a középvonalat. Mozaikosság kifejeződése

Nevus anemicus: Veleszületett, lokalizált érrendszeri rendellenesség. Hipopigmentált makula. Normális melanociták és melanin. Az elváltozás dörzsölése nem okoz erythemát. Diaszkópiával eltűnik

Ki van kitéve a betegség kialakulásának kockázatának?

A piebaldizmus ritka, becsült előfordulása 1/100 000-re tehető. Tipikus autoszomális domináns rendellenességként öröklődik, férfiaknál és nőknél azonos gyakorisággal. A családi anamnézis pozitív. Néhány betegnél szórványos, nem családi eredetű piebaldizmusról számoltak be, amely diszmorfikus jellegzetességekkel és általában mentális retardációval társul.

A piebaldizmus prenatális diagnózisa a KIT gén DNS-alapú mutációelemzésével lehetséges. A KIT gén mutációi a tipikus piebaldizmusban szenvedő betegek mintegy negyedénél nem találhatók, ami arra utal, hogy további, még nem azonosított humán piebaldizmus lókuszok játszhatnak szerepet.

Mi a betegség oka?

Etiológia

A piebaldizmus egy ritka, autoszomális domináns humán veleszületett pigmentációs rendellenesség, amelyet hypomelanosis jellemez. A melanociták fejlődésének és működésének útja összetett, és a különböző stratégiai pontokon bekövetkező mutációk különböző betegségállapotokat eredményeznek. A mutációk különösen a következőket érinthetik:

• melanoblasztok vándorlását a neurális crestből a bőrbe (Waardenburg-szindróma, piebaldizmus)

• melaninszintézisét a melanoszómában (oculocutan albinizmus)

• melanoszómaképződést a melanocitákban (Hermansky-Pudlak-szindróma, Chediak-Higashi szindróma)

• érett melanoszóma-transzfer a dendritek csúcsaira

Patofiziológia

A piebaldizmus a melanoblasztok fejlődését és a neurális gerincből a bőrbe történő vándorlását érintő mutációkból ered. A humán piebaldizmus a 4q12 kromoszómára térképezett KIT gén heterozigóta “loss-of’-fuction” mutációiból ered. A KIT a sejtfelszíni transzmembrán tirozin-kináz receptort kódolja a pigmentsejtek fejlődésében szerepet játszó KIT ligand (hízósejt növekedési faktor, őssejt faktor, acél faktor) számára.

A KIT receptor egy 5 immunglobulin ismétlődésből álló extracelluláris doménből, egy transzmembrán doménből és egy intracelluláris tirozin-kináz doménből áll. A cKIT piebald betegekben azonosított mutációi a durva delécióktól a miszense-hibákig terjednek, és mind autoszomális dominánsan öröklődnek, ami dózishatásra utal. A genotípus és az ebből eredő klinikai fenotípus között összefüggés van, attól függően, hogy a mutáció hol található a KIT-génben. A transzmembrán régióban vagy annak közelében elhelyezkedő mutációk (bármilyen típusúak is legyenek) köztes súlyosságú fenotípussal járnak. Az aminoterminális extracelluláris ligandkötő doménben található frame shift mutációk a betegség enyhébb formáját eredményezik, míg az intracelluláris tirozinkináz doménben található pont miszense mutációk a legsúlyosabb fenotípussal járnak.

Az SCF és SLUG mutációkat is azonosították az emberi piebaldizmusban. Különösen a piebaldizmust a 8q11 kromoszómán található SLUG gén inaktiváló muációkkal vagy deléciókkal hozták összefüggésbe. Ezek a mutációk csökkent receptor-tirozin-kináz szignalizációt, károsodott melanoblasztfejlődést és a melanogenezis csökkenését eredményezik. A c-KIT mutációkat nem tartalmazó piebaldizmusban szenvedő emberekben heterozigóta deléciókat találtak, amelyek a SLUG kódoló régióját foglalják magukban. SLUG-mutációt jelentettek a 2-es típusú Waardenburg-szindrómában is, és az e hatások magyarázatára javasolt mechanizmus a MITF-nek a SLUG promóterhez való kötődését foglalja magában.

Egyes betegekről számoltak be, akiknél a sporadikus, nem családi piebaldizmus, amely diszmorfikus jellemzőkkel és általában mentális retardációval társul, a KIT-gént érintő kromoszóma-deléciók és egyéb átrendeződések eredménye. Sok, a piebaldizmus atipikus megjelenési formáját mutató betegnél nem mutatható ki a KIT vagy a SLUG hibája, ami arra utal, hogy ezeknél a betegeknél más, még nem megfejtett gének mutációi is előfordulhatnak.

Egy KIT-mutáció hordozójáról számoltak be, aki szenzorineurális süketséggel és bőrpigmentális elváltozások nélkül, ami a piebaldizmus és a Waardenburg-szindróma közötti lehetséges átfedési szindrómára utal.

Szisztémás következmények és szövődmények

A piebaldizmus jóindulatú rendellenesség, amely csak kozmetikai problémát jelent. Így a piebaldizmusban szenvedő betegek jellemzően csak a bőrt és a hajat érintő jellegzetes depigmentációt mutatják.

A piebaldizmusban szenvedő betegeknél a retina és az írisz pigmentációja normális, az albinizmushoz társuló látószervi eltérések egyike sem fordul elő, és a látás normális.

A piebaldizmusban ritkán érintettek a fül melanocitái, így a Waardenburg-szindrómától eltérően a piebaldizmus nem jár együtt süketséggel.

Kezelési lehetőségek

A kezelési lehetőségeket az I. táblázat foglalja össze.