Az F típusú Clostridium baratii által okozott csecsemőbotulizmus első esete Kaliforniában | CDhistory

ESETISMUS

2003 végén egy 47 órás újszülöttet, aki 9 órán keresztül rosszul táplálkozott és letargikus volt, egy észak-kaliforniai vidéki kórházból légi úton szállítottak a kaliforniai San Francisco akut ellátást nyújtó felsőfokú intézményébe, ahol a felvételi diagnózis akut hipotónia és légzési elégtelenség volt. Veleszületett anyagcsere-hibára gyanakodtak, mivel a vizelet szokatlanul édes szagú volt, ami a juharszirupos vizeletbetegség gyanúját vetette fel. Ennek eredményeképpen a beteg három egymást követő napi hemodialízis kezelésen esett át. A harmadik kezelés utáni napon a végtagjai időszakosan mozogtak, de egyébként többnyire hipotóniás maradt. A csecsemőbotulizmus lehetőségét kezdetben elvetették a beteg fiatal kora, fulminánsan kezdődő betegsége és a distalis végtagok enyhe kontrolljának gyors helyreállása miatt.

A 12. kórházi napra minden metabolikus vizsgálati eredmény normális volt, ami a kezelő neurológusokat a csecsemőbotulizmus lehetőségének megfontolására késztette. A laboratóriumunkba beküldött székletmintát zselatin-foszfát hígítóban emulgeálták és extrahálták, majd centrifugálták. A kivonatot svájci-Webster egérpárokba injektáltuk a botulinumtoxin kimutatására szolgáló standard egérneutralizációs biotesztnek megfelelően (1. táblázat (Table1)1) (5). A laboratóriumi állatok etikus felhasználására vonatkozó összes vonatkozó intézményi irányelvet és szövetségi irányelvet betartották. A székletpelletet két darabolt hús-glükóz-keményítőleves csőbe, majd 4%-os tojássárgája agarra, botulinum-szelektív táptalajra (16) és 5%-os Schaedler juhvér agarra oltottuk. Az egyik táptalajcsövet 15 percig 70 °C-on hősokkoltuk. Minden táptalajt 35°C-on inkubáltunk anaerob kamrában (5).

A székletkivonat biológiai vizsgálata során egy hőálló toxint azonosítottak, amelyet csak az F típusú monovalens botulinum antitoxin semlegesített (1. táblázat).1). A közvetlenül beoltott széklettenyésztő lemezeken lecitináz-pozitív kolóniák erős növekedését mutatták ki szinte tiszta kultúrában tojássárgája agaron és enyhén béta-hemolitikus kolóniákat juhvér agaron 24 órás inkubáció után. Botulinum szelektív táptalajon 72 órán belül nem volt megfigyelhető növekedés. 24 órán belül mindkét táptalajkultúracsőben nem-proteolitikus növekedés volt megfigyelhető. A lecitináz-pozitív organizmus tiszta tenyészetéből származó szűrlet, a székletkivonathoz hasonlóan, pozitív volt az F típusú botulinumtoxinra. A további későbbi székletminták vizsgálati eredményei megerősítették a megállapítást (1. táblázat).1). A biokémiai jellemzés és a 16S rRNS-szekvenálás, valamint a tenyésztés és a bioteszt eredményei a szervezetet Clostridium baratii F-típusként azonosították. A beteg szupportív ellátásban részesült, de a késedelmes beutalás miatt nem kezelték intravénásan botulizmus-immunglobulinnal (humán) (kereskedelmi forgalomban BabyBIG néven). Bár kezdetben súlyosan lebénult, a beteg gyorsan visszanyerte az izomerejét, és a betegség 19. napján hazaengedték a kórházból. A betegség korai szakaszában a juharszirupos vizeletbetegség gyanúja miatt végzett három hemodialízis epizód segíthetett a gyors felépülésben. A C. baratii által okozott bélkolonizáció több mint 3, de kevesebb mint 5 hétig tartott (táblázat (1. táblázat1).1). A C. baratii abban különbözik a mindenütt jelenlévő C. botulinumtól, hogy a toxigén C. baratii környezeti forrását nem azonosították, ezért kiterjedt vizsgálatot végeztek e szervezet lehetséges környezeti rezervoárjának azonosítására. A beteg szüleivel otthon epidemiológiai interjút készítettek. A születéstől a kórházba kerülésig tartó események idővonalának összeállítása azt mutatta, hogy a betegség kezdete mindössze 38 órával a születés után következett be, ami arra utal, hogy a beteg C. baratii expozíciója a szülőházban, a közvetlen perinatális időszakban történhetett.

A beteg otthonából és a szülőházból több környezeti mintát gyűjtöttek (táblázat (2. táblázat).2). Továbbá, amikor a beteg helyes diagnózisa ismertté vált, székletmintákat gyűjtöttek mindkét szülőtől (egy hónappal a csecsemő betegségének kezdete után) a szubklinikai bélkolonizáció lehetőségének felmérésére. A kiterjedt laboratóriumi erőfeszítések ellenére sem a felnőttek székletéből, sem a környezeti mintákból – beleértve a C. botulinum ismert forrását, a háztartási porszívó porát is – nem izoláltak C. baratii-t (1, 13, 15, 17, 18). A családi autó és a kisteherautó légszűrői, amelyeket a levegőben terjedő spórák mintavételének eszközeként vizsgáltak, szintén negatívak voltak. Zárójelben megjegyezzük, hogy az A típusú C. botulinumot a legtöbb mintavételezett talajból izolálták (ami jól példázza ennek a szervezetnek az ubiquitását) (táblázat (22. táblázat).

A csecsemőbotulizmus akut, szimmetrikus, ereszkedő, petyhüdt bénulás, amely 12 hónaposnál fiatalabb csecsemőknél fordul elő. Az 1976 és 2004 közötti összes kaliforniai eset átlagéletkora (medián) 3,4 (3,1) hónap volt. A végleges laboratóriumi diagnózis Clostridium botulinum toxint és/vagy organizmusokat azonosít a székletmintákban, miután a bélben lenyelt C. botulinum spórák kolonizálódtak (2). A felszívódás után a bél lumenében termelt botulinum toxin a terminális motoros neuronokhoz kötődik, ahol megakadályozza az acetilkolin felszabadulását, és ezáltal petyhüdt bénulást okoz (2). A botulinum toxin kimutatása és azonosítása az egér semlegesítő bioteszt segítségével történik (5).

A ritka kettős toxintermelő törzsek kivételével a legtöbb C. botulinum törzs a hét ismert botulinum toxin típus közül csak egyet termel, amelyet A-tól G-ig jelölnek (4, 7, 11). Világszerte a bejelentett csecsemőbotulizmus szinte mindig olyan C. botulinum törzsekből ered, amelyek A vagy B típusú botulinumtoxint termelnek. Olaszországból azonban négy, neurotoxigén C. butyricum E típus által okozott csecsemőbotulizmusról számoltak be (3, 6). A C. baratii F típus szintén négy esetben okozott csecsemőbotulizmust (táblázat (3. táblázat)3) (8, 10, 11, 12, 19, 20, 21). Most a neurotoxigén C. baratii F típus által okozott ötödik csecsemőbotulizmus laboratóriumi, környezeti és epidemiológiai vonatkozásairól számolunk be. Az eset klinikai részleteiről máshol számolunk be (14). Ez az első ilyen eset, amely Kaliforniában fordult elő a 29 éve tartó laboratóriumi felügyeletünk során, és a valaha regisztrált legfiatalabb (a betegség kezdetének kora) csecsemőbotulizmusos beteg.

A C. botulinum ritka, két toxint termelő törzsei és a nem botulinumtoxint termelő clostridiumok (ún, C. butyricum E-típusú és C. baratii F-típusú), a felismertnél elterjedtebbek lehetnek (4, 9). A botulizmusdiagnosztikai laboratóriumnak kritikus szerepe van e ritkán jelentett törzsek azonosításában (4, 9). A C. baratii F típusú csecsemőbotulizmus valamennyi korábban bejelentett amerikai esete szokatlanul fiatal betegeknél fordult elő. Azt javasoljuk, hogy a klinikusok vegyék fel a C. baratii F típus által okozott csecsemőbotulizmust a differenciáldiagnózisba, ha a csecsemő betegségét az alábbiakat magában foglaló triász jellemzi: (i) gyors kezdet, (ii) súlyos bénulás és (iii) a beteg fiatal kora. Az itt közölt eset azért figyelemre méltó, mert ez a C. baratii F típusú csecsemőbotulizmus első felismerése Kaliforniában, ez a legfiatalabb ismert beteg, akinél C. baratii F típusú csecsemőbotulizmust okozott, és ez a legfiatalabb ismert beteg, aki valaha is csecsemőbotulizmusban szenvedett.

.