Discussion
A DPCP helyi oldatát gyakran alkalmazzák a kezelésre rezisztens AA-ban szenvedő és a több mint 50%-os hajhullásban szenvedő betegeknél. A jelen vizsgálatban a DPCP hatékonyságát igazolták az AA különböző súlyosságú betegeiben. Emellett úgy tűnt, hogy a hosszabb időközönként végzett kezelés (21 nap vs. 7 nap) jobb eredményeket hoz, valamint növeli a kényelmet és a biztonságot.
A kontaktallergiát okozó gyógyszerek első alkalmazása az AA kezelésében az 1970-es évekre nyúlik vissza. A gyógyszerek e csoportjának hatásmechanizmusa továbbra is tisztázatlan. Valószínűleg a T-sejtválasz Th1-ről Th2-re történő átváltásán és a szőrtüszők körüli helyi gyulladás csökkentésén alapul, amelyet a Th1-típusú válaszhoz kapcsolódó gyulladásos citokinek indukálnak . Ezt a jelenséget Happle “antigén-konkurenciának” nevezte el . Az immunológiai tényezők közül az irodalom számos beszámolója a betegség korai szakaszában a perifollikuláris területen a CD8 és CD4+ limfociták infiltrációját írja le leggyakrabban láthatónak az immunhisztológiai vizsgálatban. A perifériás vérben csökken a T-limfociták (különösen a T-helper) száma. Az érintett bőrfelületen a proinflammatorikus citokinek, mint az interleukin (IL)-1 és IL-2, valamint az interferon (IFN)-γ expressziója figyelhető meg a TNF-receptor I mellett . A betegség krónikus típusában a citotoxikus T-limfociták dominálnak, miközben az apoptózis jelensége, azaz a programozott sejthalál folyamata fokozódik . A legújabb vizsgálatok felvetették annak lehetőségét, hogy az AA-t nem csak a Th1 tengely közvetíti. Egér állatmodellekben kimutatták, hogy a késleltetett típusú túlérzékenységet okozó kontakt szenzibilizátorok megszüntetik az autoimmun reakciókat, ami a bőrbe beszivárgó leukociták számának csökkenéséhez és a leukocita extravasáció blokkolásához hasonló tünetekhez vezet , míg a myeloid szuppresszor sejtek aktiválása hozzájárul az autoreaktív T-sejtek elnémulásához .
Az AA multifaktoriális patogenezisének megértése segít megmagyarázni a jó kezelési eredmények elérésének nehézségeit. A genetikai tényezők az AA esetek 10-25%-ához járulnak hozzá. Az ikrekkel végzett Rodriguez et al. vizsgálat kimutatta, hogy az AA a monozigóta ikerpárok 42%-ában, és csak a dizigóta ikrek 10%-ában volt konkordáns . Petukhova és munkatársai áttörő felfedezésükben bizonyították az AA-val szignifikánsan összefüggő gének létezését . 1054 beteg vizsgálata és összehasonlítása 3278 egészséges kontrollszeméllyel lehetővé tette 8 olyan gén meghatározását, amelyek szignifikánsan részt vesznek a betegség kialakulásában. Ezenkívül felfedezték, hogy a gének némelyike felelős lehet az I. típusú cukorbetegség és a reumás ízületi gyulladás kialakulásáért. Az AA gyakrabban fordul elő Down-szindrómás betegeknél. Emellett gyakran társul más immunmediált betegségekkel, például atópiás betegségekkel, szerzett vitiligóval, lichen planusszal, Hashimoto thyreoiditisszel, diabetes mellitusszal, szisztémás lupus erythematosussal és rheumatoid arthritisszel. Egyes betegeknél a vérben különböző antigének elleni antitestek vannak jelen, pl. pajzsmirigy antitestek, tiroglobulin antitestek, a gyomor parietális sejtjei elleni antitestek és nukleáris antitestek. Környezeti tényezők, különösen a stressz, kiváltják a betegség kialakulását vagy progresszióját. Számos kísérletet tettek az AA elváltozások kialakulása és az észlelt stressz közötti összefüggés feltárására. Az 1950-es években Anderson arról számolt be, hogy az AA-ban szenvedő betegek 23%-ánál a betegség kialakulását valamilyen mentális stressz előzte meg . Az elváltozott bőrben számos összefüggést figyeltek meg: a perifollikuláris infiltrátumban megnövekedett sűrűségű innervációt és fokozott mennyiségű P-anyag (SP) felszabadulását; a bőr papilláris rétegében a vazointestinalis peptid (VIP) és a kalcitonin génnel kapcsolatos peptid (CGRP-I) fokozott felszabadulását; és a neuropeptid Y (NPY) expresszióját a Langerhans-sejteken. A stressz serkenti az SP felszabadulását az érzőidegek végződésein, majd az SP aktiválja a sejtes változások kaszkádját, a hízósejtek degranulációját és az endoteliális leukocita adhéziós molekula-1 (ELAM-1) indukcióját az érendotéliumon. Az NPY túlsúlya vazokonstriktorikus hatást eredményez, ami felelős a szőrtüszők károsodott mikrocirkulációjáért. Egyes szerzők szerint az emberi személyiség bizonyos típusai hajlamosak az AA során kialakuló elváltozásokra .
A mai napig három kontaktallergént használtak az AA kezelésében: dinitroklórbenzol (DNCB), szquarinsav-dibutilészter (SADBE) és DPCP. A DNCB mutagén tulajdonságai és a SADBE kémiai stabilitásának hiánya miatt a DPCP marad a leggyakrabban használt immunmodulátor. A DPCP-vel történő kezelés a szer 2%-os oldatával történő kezdeti szenzibilizálás után kezdődik. Ezután alacsony DPCP-koncentrációjú oldatot alkalmaznak növekvő dózisban a fejbőr bőrén, amíg a kontakt ekcéma meg nem jelenik. A szakirodalomban a kezelés hatékonysága 60-70% körüli, a mellékhatások viszonylag kis gyakorisága mellett. A kutatók többsége a hagyományos alkalmazási séma mellett dönt, azaz a kezdeti szenzibilizáció után 2 héttel hétnaponta alkalmazzák az oldatot. Ezt a kezelési sémát alkalmazta Aghaei 27 betegnél. Tanulmányában 6 betegnél teljes remissziót, 16 betegnél pedig részleges remissziót (10-90%) ért el. A leggyakoribb mellékhatások a súlyos gyulladás az alkalmazás helyén, a nyaki nyirokcsomók megnagyobbodása, valamint a hiper- és hipopigmentáció. Több esetben a DPCP alkalmazása vitiligo kitörését idézte elő . Jelen vizsgálatban több esetben figyeltek meg a nyaki nyirokcsomók átmeneti megnagyobbodását, valamint 1 esetben általános allergiás reakciót.
A súlyos AA-ban szenvedő betegeknél a kezelés tervezése nehéz a viszonylag alacsony válaszadási arány és a korlátozott lehetőségek miatt. A legtöbb kutató heti rendszerességgel alkalmazza a DPCP-t, de a terápia megfelelő időtartama nem egyértelmű. Ohlmeier és munkatársai heti alkalmazásokat javasolnak, majd a fejbőrszőrzet teljes vagy kozmetikailag elfogadható újranövekedését követően növekvő időközönként (2, 3 és 4 hetes időközönként) történő alkalmazásokat. Vizsgálatukban azonban nem vizsgálták a fenntartó terápia hatékonyságát. A DPCP immunterápia folytatását is javasolják legalább 1 évig. Emellett azt találták, hogy jobb eredményeket értek el azoknál a betegeknél, akiknél a kiinduláskor kevesebb volt a hajhullás, ami összhangban van a mi eredményeinkkel .
A jelen tanulmányban a szerzők a DPCP alkalmazásának újszerű sémáját javasolták. Az eredmények azt mutatják, hogy ez a séma hatékonyabb, mint az általánosan alkalmazott heti alkalmazás. Érdemes megemlíteni, hogy ez a kísérlet még folyamatban van, és a betegeket 12 és 18 hónapos kezelés után újra meg fogják vizsgálni. A szerzők remélik, hogy fényt deríthetnek a DPCP-re adott pozitív választ követő folytató terápia hatékonyságára, és értékelhetik azokat a tényezőket, amelyek befolyásolhatják a kiújulást.