DISZKURZUS
Mivel a parapelvic ciszták közel vannak a vese hilumhoz és a gyűjtőrendszerhez, elzáródáshoz, fertőzéshez, magas vérnyomáshoz, fájdalomhoz és fogkőhöz vezethetnek (7, 8). Az egyszerű vese parenchymás cisztákkal összehasonlítva a parapelvic ciszta könnyebben okoz tüneteket és általában sebészeti beavatkozást igényel, ezért kezelése nehézkes. A parapelvicus ciszta kezelése magában foglalja a paracentézist, a szkleroterápiát, a nyílt műtétet, a nefroszkópos tetőfeltáró műtétet, a drénműtétet és a celoszkópos tetőfeltáró műtétet.
A parapelvicus ciszta kezelésére a paracentézis és a szkleroterápia nem alkalmas, mert a hilus renalis szerkezetének sérülésével vérzéshez és a kollektív rendszer húgyúti sipolyához vezetne. A keményítő impregnálásánál fennáll a váladékképződés veszélye, és súlyos pyelonephritishez és a vesemedence-kapcsolat elzáródásához vezethet (5, 9).
A nyílt műtét magában foglalja a ciszta feltárását és a nephrectomiát. Mint a hagyományos standard műtéti mód, a nyílt műtét biztonságos és hatékony, de a lábadozási idő hosszú. Ez utóbbi fokozatosan a különböző minimálisan invazív technikákat részesíti előnyben (10).
A parapelvic cysta celoszkóppal történő tetőbontásának első esetéről Rubenstein számolt be 1993-ban (11). Akár a hasüreg teljes útvonalán, akár a hashártya után, a parapelvic cysta celoszkóppal történő tetőbontása a parapelvic cysta kezelésének egyik standard technikájának számított, és sikeres eredményeiről korábban már beszámoltak (12, 13). Mivel a parapelvic ciszta elhelyezkedése általában mélyen van és szoros kapcsolatban áll a vesevezetékkel, a műtét nehézkes, és könnyen károsíthatja a kollektív rendszert, ami a műtét után vizeletszivárgáshoz vezet. Camargo és munkatársai kilenc szerző 42 esetének tapasztalatairól számoltak be, akik celoszkópos unroofingműtétet alkalmaztak a parapelvic ciszták kezelésére; körülbelül négy esetben (9,5%) károsodott a kollektív rendszer (5). Olyan esetben, amikor a ciszta teljesen a vesében van, akár a vese parenchimájában, akár a vese hilumában, a ciszta feltárása nélkül, a celoszkóp nem alkalmas.
A parapelvic cysta patogenezise majdnem ugyanaz, mint az egyszerű vesecystáé. Tartalmuk folyékony, és a cisztát és a kollektív rendszert vékony membrán választja el; ez alapot nyújthat a belső drénkezeléshez. A perkután nefroszkópiát először Korth alkalmazta a belső drénkezelésre 1984-ben (14). Később ezt a technológiát Hulbert továbbfejlesztette (15). A ciszta kezelése előtt mini-perkután nefrostómiára van szükség; így ez a módszer alkalmas arra a helyzetre, amikor a parapelvin ciszta közel van a hasüreghez, és ugyanazon az oldalon vesekővel társul. Ezt a módszert “közvetett módszernek” is nevezik. Ezzel szemben a “közvetlen módszer” közel áll a nyílt műtéthez vagy a celoszkópos cisztaeltávolító műtéthez; a hátban lévő ciszta esetében alkalmas (16). Sajnos a perkután nefroszkópia során fellépő masszív vérzés, vizeletszivárgás és egyéb szövődmények lehetősége megakadályozza ennek a technológiának az alkalmazását.
Mivel a húgyúti rendszer speciális természetes nyílással rendelkezik, a parapelvin cisztát ureteroszkópos vágással lehet kezelni. Kavoussi és munkatársai 1991-ben alkalmazták először ezt a technológiát a peripelviális veseciszta kezelésére retrográd ureteroszkópos technológiával, ureteronephroscope segítségével (6). Később O’Connoret al és Basiri et al sikeresen megismételték ezt a technológiát (17, 18). A mai napig csupán négy esetet ismerünk ezzel a technológiával történő kezelésről. Nagyobb szám és hosszabb követés szükséges. Általában szorosan figyelemmel kell kísérni az elzáródás lehetőségét a kismedencei heg kialakulása, a húgydaganat, a fertőzés a vizelet pangása miatt a cisztában, a fogkő kialakulása, a haematuria, a vizelet összetételének megváltozása és egyéb szövődmények kialakulása miatt.
A megfelelő esetválasztás fontos, és a fokozó CT és a háromdimenziós (3D) rekonstrukciós technikák is jelentősek az esetdiagnosztikában. A felerősítő CT pontosan megmutathatja a helyzetet, a méretet, az alakot és a belső szerkezetet, és kizárhatja a daganatos eseteket. Ugyanakkor a 3D rekonstrukciós technikák meghatározhatják a ciszta, a kollektív rendszer és a vese érrendszerének kapcsolatát, és megfigyelhetik a parapelvin cisztának a kollektív rendszerre gyakorolt nyomását, valamint a parapelvin ciszta és a kollektív rendszer közötti egyéb szövetek meglétét. Ez alapot nyújthatna a műtét megközelítéséhez és a vese hilum szövetének károsodásának elkerüléséhez.
Ebben a tanulmányban a vesekővel kísért parapelvic cysta eseteit kizártuk, mert nem tudtunk hozzáférni a fertőzés és a daganat lehetőségéhez a hosszú ideig fennálló vesekő mellett. Arról számoltak be, hogy a vesecisztában szenvedő betegek hajlamosak vesekarcinómára a kalcium-oxalát kristályosodásának kicsapódása miatt (19). Emellett a patológiai változás, a sejtek apoptózisa és a molekuláris biológiai mechanizmus változása is oka lehet a karcinóma kialakulásának (20-22). Ezekben az esetekben a kezeléshez kombináltuk a celoszkópos kőzúzást és a rugalmas ureteroszkópiás kőporlasztást.”
A ciszta pontos meghatározása a sikeres műtét alapja. Az ureteroszkópia során látható volt a para-medencei ciszta összenyomódása a gyűjtőrendszerre. A ciszta ureteroszkópiás megfigyelése alapján kétféle cisztát különböztethetünk meg. Az első fajta ciszta az ureteroszkópia során kék színűnek mutatkozott, és könnyen elkülöníthető volt a vesemedence más részeitől. A másik típusú ciszta esetében a ciszta fala viszonylag vastag volt, és a kompresszió jele mellett ugyanolyan színű volt, mint a vesemedence más részei. Az első típusú ciszta holmiumlézerrel közvetlenül kivágható volt. A másik típusú ciszta esetében a vese kismedence nyálkahártyáját, a nyálkahártya alatti szövetet és a ciszta falát óvatosan, lépésről lépésre, pulzálás nélkül, a kompresszió jele nélküli helyzetben kellett levágni, hogy elkerülhető legyen az erek és a vese parenchima károsodása. Mivel a holmiumlézer pontosan tudott vágni, a szövetet felforralni és a vért koagulálni (23), nem volt masszív vérzés, nem károsodott a vese és nem voltak súlyos szövődmények.
A fenti pontok mellett a ciszta falának helyzetét a cisztába való behatolás után meg kell figyelni, és minden gyanús területet tumorbiopsziával ki kell zárni. Ha a cisztában létezett néhány válaszfal, azokat a kiújulás elkerülése érdekében ki kell vágni. Az utánkövetés eredményei azt mutatták, hogy a ciszta falának 1 cm-es átvágása jó hatású volt.
Mivel a rugalmas ureteroszkópia drága és élettartama rövid, ebben a munkában merev ureteroszkópiát alkalmaztunk. Az eredmények azt mutatták, hogy a legtöbb kollektív rendszerű parapelvin ciszta belső drainage műtétje merev ureteroszkópiával elvégezhető. Ezzel szemben a flexibilis ureteroszkópia csak a vese alsó pólusán és a nem elérhető cisztahelyzetekben volt alkalmas.
A nyomon követés eredményei azt mutatták, hogy a vizelet összetétele és a vér biokémiai tartalma nem változott a gyűjtőrendszerben lévő folyadék elvezetése után. A vizelet stagnálásával kapcsolatos fertőzés és fogkő sem fordult elő.