DISZKURZUS
A PGE1 a perifériás érrendszer (mikrokeringés vagy kapilláris rendszer) biztonságos, hatásos értágítója, amelyet perifériás érbetegségben szenvedő betegek, például időszakos sántítás és perifériás diabéteszes fekélyek kezelésére használnak (5,6). A PGE1 kétnapos intravénás kezelése a perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél a kapilláris rendszer négy hétig vagy tovább tartó értágulását okozza (7). Jól tolerálható, kevés mellékhatással, és hipotenzív betegeknél is alkalmazható. Fontos a szisztémás vérnyomás gyakori (15-20 percenkénti) ellenőrzése az intravénás adagolás során (5-7). A PGE1 fő hatásmechanizmusa a mikrocirkuláció (kapilláris rendszer) vazodilatációja. A PGE1 közvetlenül hat az érfal simaizomzatára, ami az érfal tágulásához és az áramlás fokozódásához vezet. A PGE1 ismert arról is, hogy gátolja a vérlemezkék aggregációját. A PGE1 a tüdőkeringésen való áthaladás során oxidációval gyorsan metabolizálódik. Metabolitként körülbelül 24 órán belül kiválasztódik a vizelettel (8). Ez a gyors elimináció is hozzájárul a biztonságosságához.
Az AAION a hátsó ciliaris artériák és/vagy az arteria ophthalmica posterior érfalának granulomatosus vaszkulitise, és a terápia azonnali, nagy dózisú intravénás szteroid, különösen a másik szem látásvesztése elleni védelem érdekében (1). Két publikált tanulmány (9,10) számolt be látásélesség-javulásról AAION-ban szenvedő betegeknél az intravénás szteroidterápia alkalmazásával. Az első vizsgálatban (9) az IV-szteroidterápiával kezelt 41 egymást követő beteg 7%-ánál javult a látásélesség. A második vizsgálatban (10) 39 egymást követő beteg 13%-ánál javult a látásélesség. A jelen cikkben bemutatott, intravénás szteroiddal és PGE1-gyel kezelt két esetben mindkét esetben javult a látásélesség. Általában azonnal nagy dózisú szteroidokat adnak, de a belgyógyász ebben a két esetben alacsony dózist választott, mivel mindkét betegnél cukorbetegség állt fenn. A nagy dózisú szteroidok megnehezítették volna a cukorbetegség kezelését, és a betegek itt azonnal jól reagáltak az alacsony dózisú szteroidokra a PGE1-gyel együtt. A jelenlegi vizsgálatban további két okból alkalmaztunk intravénás szteroidokat. Az első az volt, hogy az axonok axoplazma-áramlási pangás okozta duzzanata miatt ODE volt jelen. A duzzadt axonok az ONH-ban a Bruch-membrán és a szklerális gyűrű nyílásában lévő szűk térben összenyomhatják az idegrostkötegek közötti kapillárisokat. Lehetséges, hogy a véráramlás növelése PGE1-gyel a kapillárisokban nagyobb szöveti duzzanatot okozna az ONH szintjén. Nem akartunk további duzzanatot egy amúgy is túlterhelt területen, ami az idegrostok további károsodásának kockázatával járna, és úgy véltük, hogy az intravénás szteroidok segíthetnek csökkenteni ezt a duzzanatot és kockázatot. Az intravénás szteroidok alkalmazásának második oka az volt, hogy megpróbáljuk csökkenteni az iszkémia-reperfúziós (I-R) károsodást. A vér azonnali visszaállítása szükséges a további szövetkárosodás megelőzéséhez, de maga a reperfúzió további szövetkárosodást okozhat (azaz reperfúziós sérülés). A beszivárgó leukociták feltehetően jelentős szerepet játszanak az I-R sérülésben, és ez volt az egyik oka annak, hogy az intravénás PGE1 alkalmazása előtt intravénás szteroidokat használtunk (11,12). A szteroidokat szájon át folytattuk a PGE1 után a granulomatosus vasculitis és az I-R sérülés lehetősége miatt a kezelés utáni közvetlen időszakban.
Mivel a látásélesség csökkenése az iszkémia következménye, fontos lehet egy erős értágító hozzáadása a véráramlás azonnali helyreállítása érdekében, amíg a szisztémás szteroidok hatnak. Kimutatták, hogy a PGE1 javítja a szem véráramlását perifériás érbetegség és cukorbetegség jelenlétében csökkent szemészeti véráramlású betegeknél (5). Nem-AAION és elágazó retinális artériás elzáródás formájában jelentkező akut okuláris iszkémia kezelésére is alkalmazták (2,4). A PGE1 egy intravénás infúziója akár négy hétig is javítja a véráramlást perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél (7). Ezen okok miatt úgy döntöttünk, hogy az AAION kezelését kiegészítjük a PGE1-gyel. Mindkét betegnél a PGE1-kezelést csak két napig adtuk. A két intravénásan beadott PGE1 értágító hatása valószínűleg elég hosszú ideig tartott ahhoz, hogy a szisztémás szteroidok kifejtsék hatásukat és csökkentsék az iszkémiát. A belgyógyász mindkét betegnél fokozatosan csökkentette a szisztémás szteroidokat, ahogy az ESR és a CRP csökkent. A szívritmuszavarok elkerülése érdekében minden 250 ml intravénás infúzióhoz összesen 2 mEq káliumot adtak.
Ez csak két olyan eset, amikor az AAION szisztémás szteroidokkal történő szokásos kezeléséhez PGE1-et adtak. Egy erős szisztémás értágító alkalmazása a szem véráramlás azonnali javítására segíthet az iszkémiás szem látásélességének javításában, amíg a szteroidok hatnak. A szerzők általában nagyobb dózisú szteroidokat alkalmaznak az AAION kezelésére. Csak azért alkalmaztak alacsonyabb szteroiddózisokat, mert ebben a két esetben cukorbetegség is fennállt. A látásélesség kezdetben javult, és mindkét esetben stabil maradt az összes utóvizsgálat során. A VF-eket csak a kezelés után kaptuk meg, hogy a PGE1- és a szteroidterápia megkezdése ne késlekedjen. A látásélesség javulása ellenére a VF-ek jelentősen csökkentek, és mindkét beteg érintett szemében csak egy kis központi látósziget maradt. A PGE1 alkalmazása hatásosnak tűnt anélkül, hogy szisztémás vagy szemészeti mellékhatásokat okozott volna, de nagyobb vizsgálatokra van szükség az alkalmazás értékeléséhez.