2. Az eset bemutatása
Ez egy 50 éves afroamerikai férfi, krónikus 2. típusú DM, magas vérnyomás és elhízás miatt. Korábbi műtétei közé tartozott 2007-ben vakbélműtét, 2009-ben bemetszéses sérvjavítás, majd 2009-2014 között rövid időközönként kiújuló sérv és a korábban behelyezett polipropilén háló fertőzése miatt egy újabb sérvjavítás. Minden egyes műtétet követően posztoperatív szeróma alakult ki, amelyet hasfal kimosással kezeltek. A beteg többszörös sebeltávolításon és hegeltávolításon is átesett. A betegnél krónikus hasfali fertőzés alakult ki, amely több évig fennállt. A hasfali fertőzés és a kapcsolódó draénás csatornák kimetszése szükségessé tette az érintett pannus reszekcióját. Korábbi sérvjavítása Strattice biológiai “hálóval” történt. Ez nem volt nyilvánvaló és nem is távolították el, mivel már teljesen integrálódott az alatta lévő fasciába. A műtét előtti MRI nem mutatott ki Strattice maradványokat. Soha nem végeztek nála szintetikus hálóval történő javítást. A közelmúltban, 2017 szeptemberében a betegnél panniculectomiát végeztek, és Ceftriaxone-t kapott. A durván szennyezett területen lévő nagy defektus miatt a sebet, beleértve a bőrt és a bőr alatti teret is, nyitva hagyták (1. ábra).
A panniculectomia területét bemutató intraoperatív kép. A cranialis a kép bal oldalán található. A kaudális a jobb oldalon.
A defektus késleltetett elsődleges lezárására öt nappal később került sor egy Abra® Surgical Skin Closure System (Ontario, Kanada) segítségével a seb fokozatos újbóli közelítése céljából (2. ábra).
A #5. műtét utáni napon a seb szoros újbóli közelítését mutatja az ABRA® eszközzel.
A bőr végleges lezárása körülbelül két héttel a beavatkozást követően kapcsok és nejlonvarratok segítségével történt. Ezután terjedelmes kötést helyeztek a bőr tűzővonalára, majd további támogatás és kompresszió céljából hasi kötést helyeztek fel.
Az első rendelői kontrollvizsgálat a műtét utáni harmadik héten volt. A sebben a kapcsok vonalánál egy kb. 4 cm-es területet találtak, ahol a seb felszakadt, és egy nagyméretű, alatta lévő szeróma miatt savós vízelvezetés jelentkezett. A beteg továbbra is naponta kb. 800 ml vérvizes lefolyást vezetett le. A beteg tagadta a hőhullámokat, hideghullámokat, lázat vagy hidegrázást. A beteg elismerte, hogy a műtét utáni első 3 hétben biztosítási problémák miatt nem kapott otthoni intravénás antibiotikumot. Ezenkívül Santyl (kollagenáz helyi kenőcs) napi egyszeri alkalmazását írták elő a sebre. Azonban 3 nappal később a beteg hasi sebnyílás és metszési érzékenység miatt jelentkezett a sürgősségin. A beteg azt állította, hogy a hasi betéteket naponta kétszer átitatták. Tagadta a lázat, hidegrázást, hányingert, hányást, SOB-t, mellkasi fájdalmat, égő érzést a seb helyén.
A fizikális vizsgálat során a sebből tiszta savós folyadék folyt. A rendelői viziten tapasztalt 4 × 1 cm helyett 16,5 × 5 cm-es nyílás volt, a seb becslések szerint 60%-ban nyílt. Granuláló szövet volt jelen, sárga salakkal. A környező erythema nem volt megfigyelhető.
Az alapvérvizsgálat 10,3 WBC-t, 13,3 hemoglobint, normális elektrolitokat, vese- és májfunkciós teszteket mutatott. Mivel a szeróma ürege egy sebdefektuson keresztül ürült, és elegendő méretű és felületű volt ahhoz, hogy ilyen nagy mennyiségű szeróma-elvezetést produkáljon, sem a sebészeti drén elhelyezését, sem a majdnem zárt metszés sebészi újbóli megnyitását nem tekintettük megfelelő kezdeti megközelítésnek.
Úgy döntöttünk, hogy doxiciklin szkleroterápiát alkalmazunk a KCI-V.A.C.Ulta™ negatív nyomású sebterápiás rendszerrel. Kis térfogatú, nagyfrekvenciás szklerotizálószer-infúziós technikát alkalmaztunk, hogy a szklerotizálószert az üregben tartsuk a hatásossághoz elegendő tartózkodási időre. A White Foam egy szegmensét a nyitott seben keresztül helyezték el úgy, hogy körülbelül 3 cm-rel a szeróma üregébe nyúlt. Ezt Granu habszivaccsal fedték le, és Veraflo kötést alkalmaztak.
Doxiciklin, 20 mg/ml-t infundáltak a sebbe a VAC Ulta Veraflo terápiás képességének használatával. A készüléket úgy programoztuk, hogy kétóránként 60 ml doxiciklin, 20 mg/ml-t csepegtessen a sebbe, és két órán át hagyjuk hatni. Ez idő alatt a beteget arra ösztönözték, hogy járkáljon és gyakran változtassa a testhelyzetét, hogy megkönnyítsék a doxiciklin eloszlását. Ezt követően a VAC Ulta készüléket negatív nyomású üzemmódba kapcsolták a maradék szklerotizálószer leszívásával. Ezt a ciklust összesen hatszor ismételtük meg. A szklerotizálószer-infúzió befejezése után a VAC folyamatos negatív nyomású üzemmódban maradt, hogy elősegítse az üreg összeomlását és a felületi tapadást. Ezután egy hasi kötözőt helyeztek a beteg hasa köré a szeróma üregének csökkentése érdekében. A szklerotizálószer által tapadóvá tett felületek méretei és appozíciója (3. ábra).
4. nap a doxiciklin VAC sebkezelés után. A képen látható, hogy a nyílt hasi seb mindkét oldalán négy visszatartó varrat van; a bemetszés oldalsó szélein kapcsok vannak; a nyílt seb kb. 16,5 × 5 cm – húsos vörös, gennyes lefolyás nélkül; a nyílt sebből proximálisan pontszerű érzékenység; bélhangok vannak.
Doxiciklin mint szklerotizálószer 10 napos alkalmazása után a szeróma teljesen megszűnt, ami lehetővé tette a hasfal lezárását és a Prevena wound vac® alkalmazását. Egy héttel később a beteget ezzel a sebfertőtlenítővel hazaengedték. Két héttel az otthoni elbocsátás után a beteget a kórházban láttuk sebfertőtlenítés és JP-drain alkalmazása céljából. A fizikális vizsgálat 60%-os sebgyógyulást és minimális vagy semmilyen savószerű vízelvezetést nem mutatott. A nyílt seb mérete a sürgősségi viziten tapasztalt 16,5 cm × 5 cm-ről 7 cm × 1 cm-re csökkent (4. ábra).
A seb mérete a sürgősségi vizit után egy hónappal a rendelőben tapasztalt 16,5 cm × 5 cm-ről 7 cm × 1 cm-re csökkent.
Az utolsó rendelői vizit öt hónappal az első doxiciklin szkleroterápia után jelentős sebgyógyulást mutatott (5. ábra).
Szignifikáns sebgyógyulás öt hónappal az első doxiciklin szkleroterápia után.