Discussion
A hasfal a kismedencén kívüli endometriózis ritka helye, ahol általában a hasfal bőrén vagy bőr alatti szöveteiben alakul ki. A rectus abdominis izomzatot érintő endometriózis ritka. A rectus abdominis izomtömeg elváltozásainak differenciáldiagnosztikája magában foglalja a sérveket, lipómákat, hematómákat, tályogokat, valamint jó- és rosszindulatú daganatokat.4 A legtöbb hasfal-endometriózis az invazív hasi-kismedencei műtétekből származó régi műtéti hegekben található. Az endometriózis ezen gócainak etiológiája feltehetően az endometriumsejteknek a műtéti vagy műtéti sebbe történő iatrogén áthelyezése.5
A szakirodalomban többnyire egyedi esetjelentések vagy esetsorozatok olvashatók a hasfal-endometriózisról. Egy 445 betegen végzett vizsgálat arról számolt be, hogy a hasfal-endometriózis legfontosabb klinikai leletének a tapintható tömeg bizonyult, amely különösen a császármetszés hegének magasságában, a sarkokon helyezkedett el, és ez a lelet 96%-os prevalenciával járt együtt. A betegek 86%-ánál a fájdalmat írták le fő tünetként, amely több mint felüknél (57%) ciklikusan jelentkezett. A klinikai megjelenés és a műtét közötti átlagos idő 3,6 évnek bizonyult.4 Leite és munkatársai6 33 beteggel végzett retrospektív vizsgálata szerint a császármetszés hege által okozott endometriózis előfordulása 0,29%, a hüvelyi szülést követő episiotómiás heg által okozott endometriózis előfordulása pedig 0,01% volt. Meg kell jegyezni, hogy a fájdalom nem lehet mindig ciklikus. Sőt, arról is beszámoltak, hogy bizonyos sorozatokban gyakrabban fordult elő nem ciklikus fájdalom. A fő tünet (fájdalom) 66,7%-ban volt ciklikus. A császármetszés a hasfal-endometriózis fő kockázati tényezőjének bizonyult, és megfigyelték, hogy a korábbi császármetszés 27-szeresére növelte az AWE relatív kockázatát.6,7 Esetünkben a tapintható fájdalmas tömeget a császármetszés hegének jobb oldalán szűrték ki. A fájdalom ciklikus volt, és a menstruáció alatt fokozódott, különösen az első két napban, jelentősen korlátozva a beteg mindennapi tevékenységét. A korábbi császármetszés és a klinikai tünetek között eltelt idő 2,1 év volt.
Az endometriózis diagnosztizálására alkalmazott ultrahang, CT és MRI ellenére nem találtunk endometriózisra utaló patognomonikus képalkotó leletet. Megjelenése függ a menstruációs ciklus szakaszától, a stromalis és mirigyes elemek arányától, a vérzés mennyiségétől, valamint a környező gyulladásos és fibrotikus válasz mértékétől. E nem specifikus leletek miatt a radiológiai differenciáldiagnózisban a hasfalban tömeges elváltozásként jelentkező betegségek széles spektrumát kell figyelembe venni, mint például sérveket, lipómákat, hematómákat, tályogokat, valamint jó- és rosszindulatú daganatokat.8 Esetünkben az ultrahang egy heterogén echogenitású, szabálytalanul szegélyezett intramuszkuláris elváltozást mutatott. Az elváltozást nem lehetett egyértelműen megkülönböztetni a hegszövettől, a tömegtől vagy a krónikus periódusú hematómától. A CT-vizsgálat hipertóniás területeket mutatott, ami vérzésre utalt az elváltozásban. A tömeges hematómát nem lehetett egyértelműen megkülönböztetni. Az irodalomban található beszámolók többféle jelmintázatot írnak le az endometriomában MRI-képalkotás segítségével látható AWE-ben, az ezekben az implantátumokban található vérkészítmények különböző stádiuma miatt. Ezekben a vizsgálatokban az endometrioma homogén hipointenzitásúnak vagy izointenzitásúnak, illetve heterogénnek tűnt magas és alacsony jelintenzitású gócos területekkel, ami régi vérzésre vagy fibrózisra utal T2-súlyozott és T1-súlyozott zsírszupprimált képalkotáson. Az MRI legújabb fejlesztései lehetővé teszik megbízható diffúzió-súlyozott felvételek készítését a hasról. A diffúziós MRI olyan módszer, amely lehetővé teszi a molekulák, főként a víz diffúziós folyamatának feltérképezését a biológiai szövetekben. A vízmolekulák diffúziós mintázata mikroszkopikus részleteket tárhat fel a szövetek felépítéséről, akár normális, akár beteg állapotban. Számos tanulmány kimutatta, hogy a diffúzió-súlyozott képalkotás hasznos lehet a daganatok megkülönböztetésére azok eltérő sejtszerkezete szerint.8,9 Az endometriózisos ciszták (endometrioma) tekintetében korábbi tanulmányok más kismedencei cisztákhoz képest alacsonyabb ADC-értékek tendenciáját találták, ami szorosabban összefügghet a vérkoncentrációval.10
Esetünkben az MRI vérzésnek és fibrózisnak megfelelő elváltozást mutatott, amely heterogén hipo-hiperintenz területeket tartalmazott a rectus abdominis izomzaton a T1 és T2-súlyozott szekvenciákban. A kontrasztanyag beadása után gyenge kontrasztfokozódás volt megfigyelhető az elváltozásban. A DW-szekvenciákban a korlátozott diffúzió miatt fokozott jelintenzitás volt tapasztalható, az ADC-értékek 0,95×10-3 mm2/sn értéket mutattak.
Az ultrahangvezérelt finom tűs aspiráció hasznos és kevésbé invazív módszer lehet a hasfali endometriózis igazolására. A mintában az endometriózis diagnózisának megerősítéséhez endometriumszövetre és stromasejtekre utaló csöves struktúrák mutathatók ki.9 A malignus degenerációról szóló rendkívül ritka beszámolók ellenére a malignitás kizárása és a gyors diagnózis felállításának lehetővé tétele a finom tűs aspiráció további fontos jellemzői.11,12
Az AWE kezelésében rutinszerűen alkalmazzák a hormonális terápiát és a sebészi kimetszést. A hormonális kezelés átmenetileg enyhíti a tüneteket, de a kezelés abbahagyása után gyakori a kiújulás.13 A korábbi tanulmányokban közölt műtét utáni kiújulási arány 4,3%.4 A kiújulás elkerülése érdekében széles kimetszés ajánlott. Az elváltozás mérete és a tömeg kiterjedése, különösen, ha az a rectus abdominis izmot vagy a hashártyát érinti, a kiújulás kockázati tényezőjének bizonyult.14 A szakirodalom áttekintése során nem találtak olyan tanulmányt, amely etanol-injekcióval kezelt AWE betegeknél a kiújulás gyakoriságáról számolt volna be.
A széles sebészeti reszekciókban az alkalmazott propilénháló miatt szövődmények, köztük idegen anyag reakciók, a háló migrációja és esetlegesen sérv előfordulása is előfordulhat.14 Az irodalomban polipropilénhálóval végzett abdominoplasztikát javasoltak hasfal-rekonstrukcióra nagy kiterjedésű elváltozások esetén a sérv kialakulásának csökkentése érdekében.14
A szakirodalom áttekintése során számos tanulmányt találtunk, amelyek pozitív eredményekről számoltak be 95%-os etanol endometriómába történő befecskendezését követően kismedencei endometriózisban szenvedő betegeknél.15,16 Ezt figyelembe véve, intramuszkuláris AWE-ben szenvedő betegünknek ultrahanggal irányított etanolos szkleroterápiát terveztünk. A beteg fájdalma a kezelést követően teljesen megszűnt, és a 9 hónapos követés során nem volt kiújulás. Úgy véljük, hogy az ilyen sikeres kezelés fő tényezői a nagy endometriózisfókusz hiánya (3×1,5 cm), a csak az izmokban való előfordulása és az intraperitoneális kiterjedés hiánya voltak. Az intraléziós etanol-injekció nagy kiterjedésű elváltozások esetén nehezen gyógyítható nekrózist eredményezhet a hasfal elülső izmain. Emellett az intraperitoneális régióba kiterjedő endometriózis-fokozatokban szövődményeket okozhat, beleértve a kémiai peritonitist és a hashártyába való alkoholbehatolás következtében fellépő súlyos fájdalmat. Ilyen betegeknél ezért az injekciókat egyetlen ülés helyett több ülésben is be lehet adni. A sebészi kimetszés szövődményeihez képest az etanolos szkleroterápia szövődményei elfogadhatóbb szinten vannak. Így a sebészi reszekciót megelőző etanol-injekcióval végzett szkleroterápia a kezelés első lehetőségeként alkalmazható.
AWE előfordulása a császármetszések számának növekedésével együtt is nő. Az endometrium-üreg tisztítására használt tamponok hegterületen belüli érintkezésének minimalizálása, gyors eltávolítása a műtéti területről, a méh lezárásához használt varróanyag használatának elkerülése a hegterület összevarrásához, valamint a hegterület lezárása előtt a hegterület alapos átmosása sóoldattal javasolt a hegszövetből kiinduló endometriózisfókusz növekedésének megelőzése érdekében. Nem állnak rendelkezésre prospektív tanulmányok ebben a témában.
Végeredményben, ha olyan esetekben, ahol nincs primer kismedencei endometriózis, korábbi műtéti anamnézis áll fenn, a heg helyén tapintható hasi elülső fal tömegek differenciáldiagnózisában endometriózisra kell gondolni. Bár a hasfali endometriózisban a kimetriózis kimetszése a hagyományos kezelés, ügyelni kell a lehetséges műtét utáni szövődményekre. Az endometriózisos ciszták esetében alkalmazott szkleroterápiát olyan betegek számára tartják fenn, akiknek magas a műtéti kockázata, terhesek, vagy elutasítják a műtéti beavatkozást. A szakirodalomban az ultrahangvezérelt aspiráció és a 95%-os etanollal végzett szkleroterápia a műtét érvényes alternatíváját jelenti az endometrioticus ciszták kezelésében.17 A hagyományos kezelésekkel ellentétben a betegek panaszait megszünteti az ultrahangvezérelt etanol injekcióval az elváltozásba történő szkleroterápia, amely egy minimálisan invazív módszer, és a kísérő rövid távú hormonális kezelés, és rövid távon nincs kiújulás. A 95%-os etanol befecskendezése az intraabdominális endometriózisba a műtét alternatív módszere lehet. Tudomásunk szerint ez az első eset az irodalomban, amely ennek az állapotnak a sikeréről számol be. További nagy sorozatú vizsgálatok szükségesek a műtéti beavatkozás és az etanol-injekciós kezelés összehasonlítására.