DISZCUSSION
A jelen tanulmányban áttekintettük az LAP számos esetét az elsődleges fogazatban, hogy megerősítsük a klinikai jellemzőkkel kapcsolatos ellentmondások nagy részét, mint például a korai hámképződés és a megnagyobbodott pulpakamrák.17-19 Megállapítottuk, hogy az afroamerikai gyermekeknél a LAP uralkodó jellemzői a következők: főként az első tejfogakat érinti maxilláris, mandibuláris vagy mindkettőt, valószínűleg az első tejfogaknál kezdődik, az ezeken a fogakon jelentkező súlyosabb csontvesztés mintázata miatt, és gyorsan (többnyire egy éven belül) a második tejfogra terjed. Ez a progresszió gyakran nem következik be ilyen gyorsan az érintett állandó fogazatban1. Az első tejes zápfogban való megindulás lehetséges oka ugyanaz lehet, mint amiért feltételezhető, hogy a LAP az első állandó zápfogban is elkezdődik: az első tejes zápfog az első a szájüregben áttörő zápfogak közül, ahol a foglepedék felhalmozódik, és amely a gazdaszervezet gyulladásos válaszreakcióját váltja ki. Egy specifikus mikrobióta, valamint az erre a mikrobiótára adott egyedi gazdaszervezeti válasz ezután elindítja a lebontási folyamatot ezekben a fogakban,20 és valahogy a gazdaszervezet egy ponton megállítja ezt a folyamatot, csak néhány esetben folytatódik tovább a száj többi fogára. 1 Erről azonban csak a maradandó fogazatban számoltak be, és keveset tudunk e betegség progressziójának folyamatáról a tejfogazatban. Itt számoltunk be először az első tejfog nagyon gyakori (33 esetből 30) súlyosabb érintettségéről, amely már egyéves korban a második tejfogak érintettségével és a betegség második tejfogakra való átterjedésével járt, és amelyről korábban még soha nem számoltak be, bár korábban valóban beszámoltak olyan esetekről, amelyek mind az első állandó, mind a tejfogakat érintették. 11 Ráadásul a betegségnek a második tejfogra való gyors átterjedésének oka, ami az állandó fogazatban általában nem fordul elő, az a tény, hogy a második tejfogak általában az első tejfogak után körülbelül egy éven belül törnek ki. Ezzel szemben a második állandó molárisok sokkal később törnek ki, körülbelül 6 évvel az első állandó molárisok kitörése után. Ezért itt azt feltételezzük, hogy a gazda képes lehet megállítani a betegség progresszióját az állandó fogazatban, mielőtt a második molárisok kitörnének, így a betegség csak az első állandó molárisokra korlátozódik. A második primer molárisok viszonylag gyors kitörése az első primer moláris után lehet az oka annak, hogy a progresszió ebben a fogazatban történik.
A primer fogazatban eddig diagnosztizált összes LAP esetünkben csak 1 esetben találtunk egyidejűleg érintett szemfogat.
Egy másik jellemző, amit ennél a betegségnél találtunk, a gyökérrezorpció atipikus mintázata (nem a szokásos, ebben a korban gyakran előforduló fiziológiás apikális rezorpció). Amit itt elég gyakran megfigyeltünk, az vagy külső (a legtöbb esetben) vagy belső gyökérrezorpció mintázata volt, valamint a periodontális csontvesztés túlsúlya az érintett gyökerek kissé “megkésett” fiziológiás gyökérrezorpciójával szemben, ami az elsődleges fogazat korai hámlásához vezetett a periodontális csontvesztés, nem pedig az apikális gyökérrezorpció biológiai folyamata miatt. A gyökérrezorpciónak erről az eltérő mintázatáról már korábban is beszámoltak. 5
A csont és a fogak sejtes reszorpciójának mechanizmusával (mechanizmusaival) kapcsolatban sok ellentmondás van. Bár úgy vélik, hogy az “odontoklasztok” közös tulajdonságokkal rendelkeznek az “oszteoklasztokkal”, az odontoklasztikus fogreszorpciót közvetítő szabályozási mechanizmusok eltérhetnek az oszteoklasztikus csontreszorpciótól. 21-26 Az odontoklasztikus és oszteoklasztikus aktivitásban valóban kulcsfontosságú különbségekről számoltak be a szakirodalomban: a) a sejtméret – az odontoklasztok kisebbek és kevesebb maggal rendelkeznek az oszteoklasztokhoz képest;21,25 b) a szisztémás faktorok általi szabályozás – a dentinrezorpciót, szemben a csontrezorpcióval, nem szabályozza a parathormon (PTH),27 és c) a gyógyszerekre adott válasz – úgy tűnik, az indometacin fokozza a gyökérrezorpciót, de nem zavarja a csontrezorpciót az ortodontiai fogmozgás során.28,29 Így a LAP-betegek fogrezorpciójának szokatlan mintázata itt alátámasztja a korábbi kutatási eredményeket, miszerint az oszteoklasztok és az odontoklasztok nem azonos módon reagálnak a gyulladásos mediátorokra. Klinikai és röntgenológiai megfigyeléseink azt jelezték, hogy a külső gyökérrezorpció atipikus mintázatai fordulnak elő, és úgy tűnik, hogy az apikális/fiziológiai gyökérrezorpció lassabban, míg a környező csontrezorpció agresszívebben megy végbe a tejfogak körül LAP-betegeknél. A tejfogak pulpakamrájában az odontoklasztikus aktivitás fokozódásáról számoltak be még trauma vagy szuvasodás hiányában is,30 a belső gyökérreszorpció leggyakoribb etiológiai tényezői, amit itt néhány esetben mi is kimutattunk. Az egyik valószínűsíthető hipotézis szerint a LAP-hoz társuló immunológiai és genetikai jellemzőknek zavaró szerepük van a “klasztikus” sejtaktivitás koordinálásában. A LAP során zajló gyulladásos folyamatról ismert, hogy felgyorsítja az oszteoklasztikus aktivitást, és valóban felgyorsíthatja a gyökérrezorpciót.22,31 Azonban egy olyan patológiás helyzetben, mint amilyet ebben a tanulmányban bemutattunk, a klasztikus aktivitás egyensúlyhiányát válthatja ki, amelyben az oszteoklasztikus aktivitás dominál, míg az odontoklasztikus aktivitás megzavarodik, ami vagy a fiziológiás gyökérrezorpció késését, vagy patológiás külső vagy belső gyökérrezorpciót okoz, amint azt ebben a jelentésben bemutattuk. Így a parodontális betegség gyulladásos folyamata által kiváltott túlzott oszteoklasztikus aktivitás itt valójában felgyorsíthatja a gyökérrezorpciót, ahogyan arról korábban beszámoltunk,22 de ebben az esetben kóros módon. Az a tény, hogy egy agresszív, szinte akut gyulladásos folyamat zajlik e fogak körül ebben a korai életkorban, kiváltó oka lehet ennek a bomlasztó klasztikus aktivitásnak a primer gyökerek körül. Azonban nem teljesen ismertek azok a mechanizmusok, amelyek révén az oszteoklasztok és odontoklasztok differenciálódása és a domináns aktivitás bekövetkezik.22 Korábbi beszámolók valóban megerősítették, hogy a LAP összefügg a tejfogak korai hámlásával.5,7,8. E beszámolók többsége azonban azt mutatta, hogy a fog elvesztése valójában a gyökerek körüli csontvesztéssel, és nem a felgyorsult gyökérreszorpcióval függött össze, amit itt néhány esetünkben is kimutattunk.
Egy másik ellentmondásos téma a megnagyobbodott pulpakamrák, mint a LAP által érintett primer molárisok jellemzője. Page és munkatársai abnormálisan nagy pulpakamrákról és a gyökérrezorpció különböző mintázatáról számoltak be előrehaladott csontvesztéssel rendelkező primer fogazati betegeknél. 5 Ismert, hogy a tejfogak pulpakamrájában még trauma vagy szuvasodás hiányában is fokozódik az odontoklasztikus aktivitás,30 a belső gyökérrezorpció leggyakoribb etiológiai tényezői, és ez lehet az oka az itt megfigyelt entitásnak. Így az itt talált megnagyobbodott pulpakamra néhány esete gyulladásos folyamattal körülvett belső gyökérresorpciós folyamat eredménye lehet ezekben a fogakban.
Végezetül, bár a jelen vizsgálatban szereplő összes gyermek szisztémásan egészségesnek minősült, néhányan közülük a pubertás előtti vagy pubertás stádiumban voltak. A nemi hormonok hatása a LAP gyulladásos folyamatában jelenleg nem ismert. Tudjuk azonban, hogy a szexuális hormonok befolyásolhatják a gyulladást a pubertás32 és a terhesség alatt is.33 Egy másik szisztémás tényező, amelyet itt figyelembe lehet venni, különösen a gyökérrezorpcióval és LAP-pal járó esetekben, a szérum foszfátszintje. Bár korábban egyetlen gyermeknél sem diagnosztizáltak hipofoszfatémiát, az alacsonyabb foszfátszintet összefüggésbe hozták a LAP egyes eseteivel,5 valamint a gyökérrezorpcióval. 34
A vizsgálat lehetséges korlátja a korai fogvesztés egyértelmű meghatározása röntgenvizsgálattal. A fogvesztés életkori tartománya nem jól meghatározott, és egyénileg iszonyúan eltérő, és számos tényező által összehangolt. 35 Ezért ebben a vizsgálatban számos eset (n=7) meghatározhatatlannak minősült e jellemző tekintetében. Korai hámlásnak csak azokat tekintettük, ahol az életkornak megfelelően egyértelmű korai tejfogvesztés és az alatta lévő állandó fogrügy kialakulása és közeledése is megfigyelhető volt.
Végeredményben egy olyan afroamerikai populációban talált klinikai jellemzőkről számoltunk be, akiknél a primer fogazatban LAP-ot diagnosztizáltak, beleértve a többnyire érintett első és második primer molárisokat, az első primer molárisban való lehetséges kezdettel, valamint a gyökérrezorpció szokatlan mintázatát a LAP által érintett fogak körül, beleértve a többnyire külső gyökérrezorpciót és néhány esetben a belső gyökérrezorpciót, amely nem áll összefüggésben a gyökérrezorpció normál/biológiai mintázatával a hámlás vagy járulékos tényezők miatt.