Kedves szerkesztő úr,
Egy 43 éves, jobbkezes férfi három napja súlyos, holokraniális fejfájással jelentkezett. Három héttel korábban egy másik sorozat súlyos,pulzáló fejfájást tapasztalt, amelyet láz, rossz közérzet és a bal kéz második és harmadik ujjpercének paresztéziája kísért. A neurológiai vizsgálat a bal kéz apraxiáját és a jobb kéz konstruktív apraxiáját mutatta ki, szenzomotoros vagy kisagyi deficitek nélkül, összhangban a callosal disconnection szindrómával.
A kontrasztmentes komputertomográfia és a mágneses rezonanciás képalkotás a corpus callosum spleniumában hematomát mutatott (1. ábra).Subarachnoidalis vér nem volt látható. Az agyi angiográfia a jobb oldali elülső agyi artéria (ACA) A1 és A2 szegmensének találkozásánál frissaneurizma-repedés bizonyítékát és a jobb oldali distalis ACA vasospasmusát mutatta ki (2A. ábra). Úgy döntöttek, hogy az aneurizmát kivehető tekercsekkel embolizálják (2B ábra). Az eljárás befejezésekor az aneurizma zsákjának teljes embolizációja történt, az intrakraniális artériák integritásának megbontása vagy az agyparenchima hibája nélkül. A kórházi tartózkodás további része eseménytelenül telt, és a beteget a 11. napon kiengedték a kórházból, 6 napos kúpos nimodipin kúrával.A 6 hónapos utánkövetéskor végzett angiográfia azt mutatta, hogy a tekercsek a helyükön maradtak az aneurizma zsákjában (azaz,
Kontraszt nélküli komputertomográfia (A) és T2-súlyozott fluidattenuated inversion recovery mágneses rezonancia képalkotás (B)egy nagy, heterogén módon fokozódó tömeget mutat a corpus callosum spleniumában, amely megfelel az intraparenchymális vér gócos gyűjtésének. Subarachnoidalis vérzésre utaló jel nem látható.
A: Az agyi erek digitális szubtrakciós angiográfiája,amely egy aneurizmát (fekete nyíl) mutat a jobb ACA A1 és A2 szegmensének találkozásánál. Az aneurizma szabálytalan megjelenésű, az arupturazsák és a Murphy-teszt friss ruptúrára utal. A jobb A2 szegmentumot szabálytalan kaliber és gyöngyös megjelenés jellemzi (nyílt nyilak), ami artériás érgörcsre utal. B: Az aneurizmazsák teljes embolizációja a coiling után.
A távoli intraparenchymalis vérzésről, mint az aneurizmaruptúra előfordulásáról szóló beszámolók ritkák(1). Abbed és munkatársai(2) például egy460 subarachnoidalis vérzésben szenvedő betegcsoportban 116 esetben számoltak be intraparenchymalis vérzésképződésről, amelyek közül egyik sem tűnt az aneurizma ruptúra helyéhez proximálisnak. Valójában az irodalomban végzett kutatásunk csak elszigetelt eseteket tárt fel távoli fókuszos vérzésről. 2002-ben Friedman és munkatársai(3)egy megrepedt elülső kommunikáló artéria aneurizmát írtak le, amelyhez aperisylviai frontotemporális hematóma társult. Szintén 2002-ben Lee és munkatársai(4) egy olyan beteg esetét írták le, akinek megrepedt saccularisACA aneurizmája a bal putamen vérzéséhez vezetett. 2005-ben Paus és munkatársai(5) egy még bonyolultabb esetről számoltak be az elülső kommunikáló artéria aneurizma ruptúrájáról, szomszédos szubarachnoidális vérzéssel és a bal hátsó halántéklebenyben lévő fókuszos hematómával, amely távol volt az aneurizmától és bármely szubarachnoidális cisztulától.
Az itt bemutatott eset azért fontos, mert megállapítja a távoli vérzés mechanizmusát. Korábbi jelentésekben a távoli vérzésre számos magyarázatot javasoltak, beleértve a hipertóniás krízist, a subarachnoidalis ciszternákon keresztül történő sugárképződést, a vénás infarktust, az intraluminális trombózist, a vasospasmus következtében fellépő vérzéses infarktust és az okkult érrendszeri anomáliát. E jelentések egyike sem szolgáltatott azonban közvetlen bizonyítékot a javasolt mechanizmusok egyikének alátámasztására sem. Ezzel szemben esetünkben az aneurizma és a vérzés helye közötti erek érgörcsének egyértelmű angiográfiás bizonyítékát figyeltük meg. Ez határozottan arra utal, hogy az érgörccsel összefüggő vérzéses infarktus az agyi aneurizma szakadását követő távoli hematóma kialakulásának egyik mechanizmusa.
Összefoglalva, leírtunk egy ACA aneurizma-repedés esetét, amely távoli intraparenchymális vérzésként jelentkezett a corpus callosum spleniumában, és bizonyítottuk, hogy az érgörcs okozta vérzéses infarktus a távoli vérzés valószínű mechanizmusa. A neuroradiológusoknak és az idegsebészeknek tisztában kell lenniük ezzel a ritka jelenséggel, hogy csökkentsék a nem megfelelő kezelés valószínűségét.