Discussion
Az ACDF-et követően különböző műtéti szövődmények léphetnek fel, és a teljes komplikációs arány elérheti a 3,9%-ot . E szövődmények közül a nyelőcsőproblémák előfordulása állítólag <31%, és ezek ritkaságuk ellenére jól dokumentáltak. Az ACDF-et követő garat-nyelőcső diverticulumot azonban nem dokumentálták jól, mivel rendkívül ritka; kevesebb mint 20 esetről számoltak be a Goffart és munkatársai által 1991-ben történt első leírása óta. Különösen az ACDF könnyen félrediagnosztizálható Zenker-divertikulummal, amely a leggyakoribb garat-nyelőcső divertikulum.
Az ACDF-hez kapcsolódó divertikulumnak más a patofiziológiája, mint a Zenker-divertikulumnak. A Zenker-diverticulum egy pulzációs diverticulum, amely egy hamis diverticulum, amely a nyelőcső nyálkahártyáját érinti, de az izomréteget nem. Úgy gondolják, hogy az izomréteg gyengeségéből ered, így csak a nyálkahártya réteg húzódik ki, hogy tasakot képezzen. Ezzel szemben az ACDF-hez kapcsolódó diverticulum egy húzódiverticulum, amely a sűrű hegszövet által létrehozott húzóerő terméke. Ez a húzóerő a szövet egy bizonyos pontját korlátozza, míg a másik rész szabadon mozog, ami a nyelőcsőfal minden rétegét érintő húzó divertikulum kialakulásához vezet. Jelen esetben a diverticulum körül tapadást és hegszövetet találtunk, amely a korábbi műtét helyén fellépő húzóerőből eredhetett. A divertikulum egy izomréteget is magába foglalt.
A patofiziológiának megfelelően kétféle kezelési megfontolás létezik. Az első az, hogy az ACDF-hez kapcsolódó diverticulum kezelésére optimális-e az endoszkópos eljárás vagy sem. A nyelőcső diverticulum endoszkópos kezelését ma már széles körben végzik. Az endoszkópos diverticulectomia azonban bizonyos nehézségekkel jár az ACDF-hez kapcsolódó garat-diverticulum kezelésében. A divertikulum és a nyelőcső fala közötti sűrű, vastag hegszövet kihívássá teszi az endostapler alkalmazását. Továbbá, mivel az ACDF-hez kapcsolódó diverticulum nem a hátsó falban helyezkedik el (ellentétben a tipikus Zenker-diverticulummal), az endoszkóp elhelyezése a diverticulum feltárásához problémás lehet. Továbbá, mivel az ACDF-es betegek nehezen tudják kinyújtani a nyakat, az instrumentális megközelítés kedvezőtlen lehetőség lehet. Ezenkívül a hardver eltávolítását meg kell fontolni elmozdulás és fertőzés esetén. ACDF-hez kapcsolódó diverticulum esetén a nyílt műtét tűnik megfelelőnek. A második megfontolás az, hogy szükség van-e cricopharyngealis myotomiára vagy sem. Allis és munkatársai azt állították, hogy bár az ACDF-hez kapcsolódó divertikulumok patofiziológiája különbözik a Zenker-divertikulumokétól, a cricopharyngealis myotomia csökkentheti a pulzációs erőket és megelőzheti a divertikulum kialakulását. Allis és munkatársai felvetését azonban nem támasztják alá további bizonyítékok, és mivel a cricopharyngealis myotomia miatt hiányzik a vékony nyálkahártya és a hardver közötti gát, megnő a posztoperatív fisztula kialakulásának lehetősége. Mivel az ACDF-hez kapcsolódó diverticulum vontatási diverticulum, a javítás helyének a hardver által okozott irritáció miatti megrepedésének megelőzése érdekében nem a cricopharyngealis myotomia, hanem a környező izomzat általi megerősítésre van szükség. Az előző műtétből származó hegesedés és a tapadás miatt azonban nehéz ép izomlebenyhez jutni. Ezért úgy döntöttünk, hogy NPWT rendszert alkalmazunk. Az NPWT-rendszert széles körben alkalmazzák az összetett sebproblémák, például a mediastinitis, a fasciitis és a nyílt sebdefektusok kezelésében. Úgy gondoltuk, hogy az NPWT-rendszer megkönnyíti a javítás helyének gyógyulását, és a teljes sebgyógyulás során gátat képez a szövet és a hardver között. Ezért az NPWT-rendszert 1 hétig alkalmaztuk, amíg a javítás helye teljesen be nem gyógyult, majd a sebet lezártuk. Javasoljuk az NPWT-rendszer használatát, ha az izmok megerősítése nehézkes.
Egy további fontos szempont, hogy a hardvert el kell-e távolítani vagy sem. A hardvert a világszerte jelentett esetek több mint 50%-ában eltávolították. Ha azonban nincs fertőzés a hardver körül, vagy a gerinc instabilitásának valószínűsége alacsony, a hardver a legtöbb esetben a helyén marad. A bejelentett esetek többségében a hardver eltávolítására vonatkozó döntést az idegsebésszel való konzultációt követően hozták meg. Mi is úgy véljük, hogy az idegsebésszel való megfelelő preoperatív kommunikáció szükséges.”
Összefoglalva, egy ACDF-hez kapcsolódó diverticulum könnyen tévesen tipikus Zenker-diverticulumnak diagnosztizálható, anélkül, hogy összefüggés lenne egy korábbi ACDF-fel. Bár a garat diverticulum az ACDF ritka szövődménye, a nyelőcső diverticulum lehetőségét nem szabad figyelmen kívül hagyni. Ha pontos anamnézisfelvételt végeznek, és figyelembe veszik az ACDF kórelőzményét, akkor kiválasztható az optimális műtéti politika az ACDF diverticulum kezelésére.