COMMENT
Az acetazolamidot a 2-es típusú epizodikus ataxia kezelésére használták, és a betegek 50-75%-ánál előnyös volt.1,2 Az 1-es típusú epizodikus ataxia esetében az acetazolamid szintén hatásos volt a rohamok gyakoriságának csökkentésében.3 Az acetazolamid a periodikus bénulásokban is hatásos.4 A karbonikánhidráz-gátlókat a magassági betegség megelőzésére, nyitott zugú glaukómában az intraokuláris nyomás csökkentésére, valamint refrakter absence, myoclonicus és katameniális epilepszia kezelésére használták többféle gyógyszeres kezelés részeként. Az acetazolamidot újabban hemiplegikus migrén és idiopátiás intrakraniális hipertónia kezelésére használják.5,6
Az acetazolamid egy nem bakteriosztatikus szulfonamid, amely szulfonamidfunkciós csoportot tartalmaz, de nincs antibiotikus hatása. A szulfonamidok közé tartoznak a következők: (1) a szulfonil-aril-aminok, amelyek szulfonamid-része egy benzolgyűrűhöz kapcsolódik egy szubsztituálatlan aminnal az N4-pozícióban (antibiotikumok, nevezetesen a szulfanilamid és a szulfametoxazol); (2) a nem-szulfonil-arilaminok, amelyeknek aszulfonamidcsoportja ciklikus szerkezethez kapcsolódik, az N4pozícióban lévő aminrész nélkül (szénanhidráz-gátlók, szulfonilureák, hurokdiuretikumok, tiazidok, ciklooxigenáz-2-gátlók és proteáz-gátlók); és (3) az egyszerű szulfonamidok, amelyeknek szulfonamidrésze nem kapcsolódik közvetlenül gyűrűs szerkezethez (triptánok, topiramát, probenecid stb.).7 A szulfonamid antibiotikumokra allergiás betegeket a keresztreaktivitás szempontjából veszélyeztetettnek tekintették.8
A szulfonamid-antibiotikum-reakciók felölelik a hiperszenzitivitás teljes Gell-Combs spektrumát (1-4. típus). Az 1. típusú reakciók IgE közvetítésűek és magukban foglalják a csalánkiütést, az angioödémát és a kardiovaszkuláris összeomlással járó anafilaxiát. A szulfonamid antibiotikumok esetében az IgE kölcsönhatása erősen sztereospecifikus, és az N1 heterociklusos gyűrűnél a nem metabolizált alapanyag ellen irányul, de nem az antibiotikum szulfonamid csoportja ellen.9,10,10 Így az 1. típusú túlérzékenységi keresztreakció egy szulfa-antibiotikum és egy nem antibiotikum, például az acetazolamid között, amelyből hiányzik az N1 gyűrű, valószínűtlen.
A 2. típusú válaszok IgM- vagy IgG-mediált citotoxikus támadást jelentenek a sejtek ellen, ami hemolitikus anémiához, neutropeniához, trombocitopéniához és vaszkulitásokhoz vezet. A szulfonamid antibiotikumok esetében ezek a humorális túlérzékenységi reakciók nem a kiindulási hatóanyag ellen irányulnak, hanem a hatóanyag-metabolitokkal való antitest-társulásból erednek.11 A gyógyszer-metabolitok szerepet játszanak a 3. típusú túlérzékenységi reakciókban is, amelyek antigén-antitest immunkomplexek kialakulásával járnak a szérumban és e komplexek lerakódásával a szövetekben és szervekben az egész szervezetben (glomerulonefritisz, artritisz, szérumbetegség, Arthus-reakció) és a szulfonamid túlérzékenységi szindrómában, amelyet szérumbetegség, láz, kiütés és szervi diszfunkció jellemez, amely Stevens-Johnson-szindrómáig vagy toxikus epidermális nekrolízisig terjedhet. A szulfonamidantibiotikumok többféle metabolitot képeznek, de a legtöbb túlérzékenységi reakciót a CYP2C9 által az N4 pozícióban történő hidroxiláció eredményezi.12 Mivel a nem antibiotikus szulfonamidok nem tartalmaznak N4amin csoportot, nem termelik ezeket a reaktív metabolitokat, és nem okoznak 2. vagy 3. típusú túlérzékenységi reakciókat vagy szulfonamid túlérzékenységi szindrómát.
A 4. típusú reakciók késleltetett típusú túlérzékenység, amelyet a szenzitizált T-sejtek közvetítenek. Ezek a reakciók makulopapulózus kiütést, Stevens-Johnson-szindrómát és toxikus epidermális nekrolízist okoznak.13 A szulfonamid-antibiotikumok esetében a gyógyszer-metabolitok kötődése a saját fehérjékhez új epitópokat hoz létre, amelyek a T-sejteket a natív szövetek megtámadására ösztönzik.14 A reaktívmetabolitok képződése sztereospecifikus: keresztreaktív metabolitok keletkezése a nem antibiotikus szulfonamidok (beleértve az acetazolamidot is) által mechanisztikailag valószínűtlen és in vitro nem fordul elő.15
A közelmúltban kimutatták, hogy az antibiotikumok által kiváltott epidermális nekrolízis a keratinociták elleni közvetlen, gyógyszer-specifikus citotoxikus hatásokból eredhet, nem pedig metabolitképződésből; a keresztreakciót rendkívül sztereospecifikusnak találták, így csak néhány nagyon közeli rokon szulfonamid antibiotikum és egyetlen szulfonamid nem antibiotikum sem képes reprodukálni a T-sejt aktivációt.16
A kémiai és immunológiai elemzésen alapuló érvek mellett az áttekintések kevés klinikai vagy farmakológiai bizonyítékot találtak a szulfonamid-antibiotikumok és az acetazolamid közötti keresztreakcióra utaló jelenségre.17,18.
Bár esetleírásokban leírtak anafilaxiás reakciókat acetazolamidra, és a szulfonamid antibiotikumokkal való keresztreakciót tételeztek fel, aszulfonil-arilamin allergia vizsgálatára nem került sor.8,19
Egy másik cikkben20 egy acetazolamidra allergiás reakciót mutató beteg bőrpróbája pozitív volt az aszulfonamid oldatra. Azonban egy gyógyszerrel szembeni anafilaxia előzetes expozíció nélkül valószínűtlen, mivel az 1. típusú IgE-válaszok az előre kialakult ellenanyagtól függenek. A beteg soha nem kapott acetazolamidot. Így a pozitív bőrteszt inkább egy aktuális IgE által közvetített szulfonil-aril-amin allergiát jelenthet, mint az acetazolamiddal szembeni keresztreakciót, amely nem rendelkezik az 1-es típusú szulfonil-aril-amin reakció kiváltásához szükséges kémiai szerkezettel.9,10,15
A rendelkezésre álló klinikai vagy farmakológiai bizonyítékok hiánya a szulfonamid-antibiotikumok és az acetazolamid közötti keresztreakció alátámasztására alátámasztja az acetazolamid alkalmazását az epizodikus ataxiában és periodikus paralízisben szenvedő betegek kezelésére. A 3 szulfonamid-allergiás betegünk közül 2 beteg tünetei javultak az acetazolamiddal történő kezelés után, és a 3 beteg közül egyiknél sem volt túlérzékenységi reakció. Arra a következtetésre jutottunk, hogy a szulfonamid-allergia nem lehet ellenjavallata az acetazolamid-kezelésnek neurológiai csatornaleopátiában szenvedő betegeknél.