A láz, a megnövekedett testhőmérséklet a gazdaszervezet fertőző (1) vagy nem fertőző kórképre adott válaszának fiziológiai kifejeződése (2-6). A nem fertőző láz gyakori a kritikusan beteg betegeknél, beleértve a műtét utáni reakcióval, akut szívizominfarktussal, agyi infarktussal, agyvérzéssel, akut pancreatitisszel, rosszindulatú daganattal, transzfúzió utáni reakcióval, transzplantáció kilökődésével és gyógyszeres lázzal kapcsolatos lázakat. Fertőző betegeknél is gyakori a láz. Egy multicentrikus megfigyeléses vizsgálatban azoknál a betegeknél, akiknél a testhőmérséklet 38,5 °C vagy annál magasabb volt, a betegek mintegy 63%-ánál diagnosztizáltak szepszist (7).
A láznak káros hatásai lehetnek, például növelhetik az oxigénfogyasztást és ronthatják a neurológiai kimeneteleket (8-10). Ezért a kritikusan beteg betegeknél gyakran adnak lázcsillapító kezelést. A szeptikus betegek körében a 38,5-39,4 °C közötti testhőmérsékletet mutató betegek egyharmadánál írtak elő legalább egy lázcsillapító kezelést, és a 39,5 °C-os vagy annál magasabb testhőmérsékletű betegek több mint felénél (7). A magas testhőmérséklet azonban optimális gazdaszervezeti válasz lehet a fertőző betegséggel szemben. A láz csökkentheti a baktériumok növekedését, elősegítheti az antitestek szintézisét, valamint a T-sejtek, neutrofilek és makrofágok aktiválódását (11-13). Ebben a tekintetben a lázcsillapítók barátok vagy ellenségek lehetnek a fertőzésben szenvedő betegeknél. Sajnálatos, hogy a lázcsillapítók hatása a fertőző betegeknél nem egyértelmű, és nincsenek ajánlások a testhőmérséklet szabályozására a lázas, infekciós betegeknél (1,14).
Egy 1997-es randomizált, kontrollált vizsgálat szerint az ibuprofen adása (10 mg testsúlykilogrammonként) szignifikánsan csökkenti a lázat és az oxigénfelhasználást szeptikus betegeknél. Ez a vizsgálat nem mutatta ki az ibuprofen előnyét a betegek középponti kimenetelére, beleértve az akut légzési distressz szindróma és a mortalitás előfordulását (15) (1. táblázat). Ebben a vizsgálatban a placebókarban a betegek 44%-a, az ibuprofenkarban pedig 22%-a kapott paracetamol-kezelést. E tekintetben az ibuprofén mint lázcsillapító hatása a szeptikus betegek kimenetelére ebben a vizsgálatban talán nem volt meghatározható (18). Úgy gondolhatjuk azonban, hogy ez a vizsgálat azt mutathatja, hogy a testhőmérséklet normotermikus tartományba (36,5-37,0 °C) való csökkentése biztonságos lehet szeptikus betegeknél.
1. táblázat
| Első szerző, év | Betegek | A vizsgálat összefoglalása |
|---|---|---|
| Bernard et al. 1997 (15) | 455 szepszisben szenvedő beteg | Lázcsillapítók |
| Intravénás ibuprofén adagolás (10 mg/kg) 6 óránként nyolc adagban (48 órán keresztül) | ||
| A testhőmérséklet | ||
| Az ibuprofén adása szignifikánsan csökkentette a testhőmérsékletet | ||
| A randomizálás után 48 órával a testhőmérséklet 36 volt.9 °C az ibuprofen csoportban | ||
| Eredmények | ||
| Az ibuprofen nem változtatta meg a 30 napos mortalitást | ||
| Az ibuprofen nem változtatta meg a sokk és az ARDS előfordulását | ||
| Az ibuprofen jelentősen csökkentette a szívritmust, oxigénfogyasztást, szérumlaktát-szintet | ||
| Második fertőzés | ||
| A szepszis második epizódja 8 esetben fordult elő.2%-ban az ibuprofen-csoportban és 11,1%-ban a placebocsoportban | ||
| Komplikációk | ||
| Az ibuprofen nem változtatta meg a vesefunkciót, a hemodialízisigény, a transzfúziós igény és a gasztrointesztinális vérzés előfordulását | ||
| Schortgen et al. 2012 (16) | 200 szeptikus sokkban szenvedő beteg | Lázcsillapítók |
| Külső hűtés 48 órán keresztül a testhőmérséklet 36 közötti szinten tartására.5 és 37 °C között | ||
| A testhőmérséklet | ||
| A külső hűtés szignifikánsan csökkentette a testhőmérsékletet | ||
| A testhőmérséklet 48 órával a randomizálás után 36.8 °C a hűtési csoportban | ||
| Eredmények | ||
| Azon betegek aránya, akiknél a kiindulási értékhez képest 50%-kal csökkent a vazopresszor adagja, a hűtési csoportban szignifikánsan magasabb volt a randomizálás után 12 órával. Ez a különbség 48 órán belül nem maradt fenn | ||
| A 14. napi mortalitás szignifikánsan alacsonyabb volt a hűtési csoportban. Ez a különbség nem maradt fenn az intenzív osztályon és a kórházból való elbocsátáskor | ||
| Második fertőzés | ||
| A 14. napon a szerzett fertőzések sűrűsége 32,6/1000 intenzív osztályos nap volt a hűtőcsoportban és 23,8/1000 intenzív osztályos nap a nem hűtőcsoportban (P=0,25) | ||
| Komplikációk | ||
| Egy betegnél sem alakult ki hipotermia. A hűtési csoportban két betegnél a hűtés leállt a reszketés miatt | ||
| Young et al. 2015 (17) | 700 beteg lázzal és ismert vagy feltételezett fertőzéssel | Lázcsillapítók |
| 1 g intravénás paracetamol 6 óránként az intenzív osztályról való elbocsátásig, lázcsillapítás, az antimikrobiális kezelés abbahagyásáig vagy haláláig | ||
| Testhőmérséklet | ||
| A paracetamol adása jelentősen csökkentette a testhőmérsékletet | ||
| Az átlagos testhőmérséklet a 2. napon 36 volt.9 °C a paracetamol-csoportban | ||
| Eredmények | ||
| Nem volt szignifikáns különbség a csoportok között az intenzív osztályon töltött napok száma, a 28 napos mortalitás és a 90 napos mortalitás tekintetében, vagy a 90. napig tartó túlélési idő | ||
| Második fertőzés | ||
| Nem jelentették | ||
| Szövődmények | ||
| A vizsgálati gyógyszer abbahagyásához vezető májműködési zavarok előfordulása nem különbözött jelentősen a két csoport között | ||
| . A kontrollcsoportban egy betegnél fordult elő jelentősen emelkedett testhőmérséklet, ami egy beteg halálával járt |
Egy másik randomizált, kontrollált vizsgálatban a külső hűtés hatását vizsgálták 200 lázas, szeptikus sokkban szenvedő, szedált felnőtt betegnél, mechanikus lélegeztetést igényeltek és vazopresszort kaptak. A 48 órán át tartó külső hűtés a testhőmérsékletet a normotermikus tartományba (36,5-37,0 °C) csökkentette. A külső hűtés szignifikánsan csökkentette a vazopresszor-szükségletet és a mortalitást a randomizálást követő 14. napon (16) (1. táblázat). Ez a vizsgálat azt is kimutatta, hogy a 14 napon keresztül szerzett fertőzések száma a hűtéses karban tendenciaszerűen nőtt a hűtés nélküli karhoz képest (32,6/1000 vs. 23,8/1000 intenzív osztályos nap, P=0,25). Ezután a 14. napon megfigyelt halálozási előny nem maradt fenn az intenzív osztályon vagy a kórházból való elbocsátáskor. A lázas betegeknél a külső hűtés alkalmazásával kapcsolatos legfőbb aggályok a beteg kellemetlensége és a lehetséges reszketés voltak. A reszketés megelőzése érdekében szedatív gyógyszerekre lehet szükség. Meg kell jegyeznünk, hogy olyan szeptikus betegeket választottak, akik szedáltak és mechanikus lélegeztetést igényeltek.
Noha a fenti RCT-k az ibuprofennel és külső hűtéssel történő testhőmérséklet-csökkentés káros hatásának vagy potenciális előnyének hiányáról számoltak be szeptikus betegeknél, a kettő közül ezek nem lehetnek a kritikusan beteg betegeknél alkalmazott fő lázcsillapítók. A paracetamol adása gyakori lázcsillapító lenne a kritikusan beteg betegeknél. Egy retrospektív vizsgálat, amely 15 818 intenzív osztályos beteget foglalt magába, kimutatta, hogy a vizsgált betegek 64%-a kapott legalább 1 g paracetamolt. A paracetamol adása pedig mind a sebészeti, mind az orvosi betegek esetében független összefüggést mutatott a mortalitás csökkenésével (19). A lázcsillapító terápia azonban országonként eltérő lehet. Egy Koreában és Japánban végzett, 1425 kritikusan beteg beteget felölelő prospektív megfigyeléses vizsgálatban kimutatták, hogy a betegek 10,4%-ánál alkalmaztak paracetamolt (7), és a paracetamol alkalmazása a szeptikus betegeknél függetlenül összefüggött a mortalitás növekedésével. Ez a két megfigyeléses vizsgálatban tapasztalt ellentmondás arra utal, hogy az acetaminofen alkalmazása és a halálozás közötti összefüggésnek jelentős zavaró tényezői lehetnek. Ezért feltétlenül szükséges volt a randomizált, kontrollált vizsgálat a paracetamol hatásának felmérésére a fertőzéses betegeknél.