Discussion
Az akut talpi fasciitis plantaris egy túlhasználati szindróma, amely általában elég jól reagál a konzervatív kezelésre.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 Ez egy túlhasználati szindróma, amelynek során a javítási folyamat nem tud lépést tartani a szervezetet érő stresszel. A stressz három fő forrása a rossz edzéstechnika, az ismétlődő túlterhelés és az eredendő biomechanikai egyensúlyhiány.3 Az edzésigény nagymértékű növekedése elegendő regenerálódási idő nélkül gyulladásos folyamatot indíthat el, különösen a biomechanikai rendellenességekkel rendelkező területeken. A labdarúgás során végzett ismétlődő sprintek és kocogás további súlyosbíthatja a gyulladásos állapotot. A páciens pes planusa enyhe sarokkifordulással és túlpronációval járult hozzá a talpi fascia további húzófeszültségéhez. A plantáris fasciitis krónikus esetei további változókat mutatnak, amelyeket különböző terápiás beavatkozások integrálásával lehet kezelni. Ez az esettanulmány azt mutatta, hogy az ecetsavas iontoforézis, a fizikoterápiás módszerek, az atlétikai szalagozás, a lágyrészterápia, az ízületi mobilizáció/manipuláció, a nyújtó/erősítő gyakorlatok, a proprioceptív facilitáció és az ortotika együttes alkalmazása hat héten belül segített ennek a betegnek visszatérni a szokásos tevékenységeihez.
Az ecetsavas iontoforézissel történő kezelést korábban olyan állapotok kezelésében javasolták, mint a myositis ossificans, a meszes burzitisz és a meszes íngyulladás. A kezelés indoklása elsősorban az inakban és lágyrészekben lévő kalciumlerakódások oldhatóságának növelését célozza22, 31 , hogy elősegítse a felesleges kalciumionok eltávolítását a sérülés helyéről a véráramba. A fájdalom keletkezésével kapcsolatban a jelenlegi szakirodalom a kórosan meszesedett vagy megcsontosodott struktúrák radiológiai bizonyítékán túlmenően nagyobb hangsúlyt fektet a folyamatot megelőző fiziológiai eseményekre. A krónikus sarokfájdalommal küzdő betegek szövettani változásai közé tartozik a kezdeti alacsony fokú csonthártya-gyulladás, ödéma, fibroblasztikus és gyulladásos sejtburjánzás.22 A kalciumlerakódások a vér normális kalciumszintje és a normális kalcium-anyagcsere ellenére a gyulladt, elhalt vagy haldokló szöveteket infiltrálják.32 Az egyik elmélet szerint a sérült sejtek denaturált fehérjéi reaktív csoportokat szabadítanak fel, amelyek foszfátgyökökkel kötődnek, amelyek kalciumionokat vonzanak és kötődnek hozzájuk, amelyek viszont megnyitják a kollagénkötegeket, ami szövetduzzadást, zsírszappanosodást és további szöveti bomlást okoz.22 Következésképpen ezek a kalciumionok a poliaminoglikánokkal, például a kondroitin-szulfáttal a fehérjék keresztkötéseit megbontják, megszakítva más fehérjekötéseket.33 A krónikus szöveti gyulladás folyamatos progressziója az abnormális stressz miatt fiziológiás reakcióból fibrokartilagén szövetképződéssé alakul, ami porclerakódáshoz és végül csontsarkantyú kialakulásához vezet.22 Shama és Kominsky megjegyezte, hogy 1000 röntgenfelvételen átesett beteg közül csak 132-nél volt nyilvánvaló sarokgyulladás, amelyből csak 39% panaszkodott sarokfájdalomra.22 Így arra lehet következtetni, hogy a csontsarkantyú a maladaptív szöveti diszfunkcióra adott hosszú távú kóros válasz, és hogy a csontképződést megelőzően bekövetkező dystrophiás kalcium lerakódás a krónikus fájdalom keletkezésének elsődleges fókusza. Japour és munkatársai részletesen leírják azt az elméleti biokémiai folyamatot, amelynek során az ecetsavas iontoforézis alkalmazása a krónikusan gyulladt szövetekben lévő oldhatatlan kalcium-karbonátot vérben oldódó kalcium-acetáttá alakítja át22. Pulzáló ultrahangot alkalmaztak a gyulladás csökkentésére, a helyi véráramlás perfúziójára és az újonnan képződött kalcium-acetát vérbe történő eltávolításának elősegítésére, és ezáltal a sarokfájdalom lokalizált területéről való eltávolítására.
A sportos szalagozás alkalmazása ideiglenes mechanikai stabilitást és támogatást biztosított a feszült talpi fascia számára31, 34 A tényleges mechanikai támogatás mértéke megkérdőjelezhető, és a jelenlegi szakirodalom nagyobb hangsúlyt fektet a proprioceptív mechanizmusokra a szenzoros afferens jelzéseken keresztül a szalag bőrre gyakorolt vonzása révén a fájdalom intenzitásának csökkentése és az izmok és ízületek támogatásának növelése érdekében.35 Mindazonáltal az atlétikai szalagozás és/vagy a merevítés hatékony eszköz a mozgástartomány korlátozására, a propriocepció növelésére és a sérült struktúrák fájdalomintenzitásának csökkentésére.36, 37 Tanulmányok kimutatták, hogy az atlétikai szalagozás jobb volt, mint a gyulladáscsökkentők és a sarokcsészék kezelése1 vagy az injekciókkal kombinált NSAID-ok.15 Az Arhheim által leírt, nem rugalmas cink-oxid szalagot alkalmazó atlétikai szalagozást a talpboltozatra kezdetben a talpboltozat terhelésének és a fájdalom intenzitásának csökkentésére használták.24 Ezenkívül a profilaktikus kétoldali talpboltozat szalagozását edzések és mérkőzések előtt alkalmazták a futballtevékenységhez való fokozatos visszatérés elősegítése és a tünetek súlyosbodásának korlátozása érdekében. Miután a páciens alkalmazkodott az új ortézishez, az atlétikai szalagozást kihagyták a kezelésből, hogy értékeljék a progresszív válaszát.
A szubjektív fájdalomcsillapítás, a tünetek feloldása és a beteg elégedettsége alapján számos bizonyíték áll rendelkezésre az ortézisek folyamatos használatára az alsó végtagok biomechanikai sérüléseinek kezelésében, különösen futóknál25, 27, 28 Az ortopédiai beavatkozás megfelelő azoknál a sérüléseknél, amelyek olyan azonosítható rendellenes biomechanikából erednek, mint a hiperpronáció, a túlzott hátsó lábfej everzió, a nagy everziós sebesség, a fokozott belső rotáció, a vertikális talajreakciós erő fokozott ütközési és terhelési sebessége, a túlzott szupináció fokozott boka inverziós mozgásokkal és külső rotációs momentumokkal.28, 38 Emellett az ortopédia az izomaktiváció és a proprioceptív mechanizmusok megváltoztatásával is előidézheti előnyeit, amelyek az izomfunkció szabályozásában és a lágyrészek rezgéseinek tompításában játszanak szerepet.28
A társuló pes planusszal járó plantar fasciitishez Nawoczenski és munkatársai keményebb, merevebb ortézist írnak elő medialis sarokpofával a túlzott pronáció minimalizálása érdekében.28 Gross és munkatársai azt javasolják, hogy az egyedi, félmerev talpbetét ortézisek kellőképpen fenntarthatják a mediális hosszanti boltozat magasságát ahhoz, hogy csökkentsék a húzófeszültséget a plantar fascián belül, és klinikailag jelentős csökkenést biztosítsanak a fájdalomban és a fogyatékosságban.27 Az egyedi ortézisek további nyomáscsökkentés céljából viszkoelasztikus polimerrel töltött sarokpárnát tartalmazhatnak a mediális sarokcsont gumójánál.28 Ezenfelül egyenes talpú lábbeliket kell ajánlani ehhez a lábtípushoz olyan mozgásszabályozó jellemzőkkel, mint a megerősített sarokrész és a mediális középtalp megerősítése.28
Az ortézisek felírásakor figyelembe kell venni az életkort, a súlyt, a lábtípust, a biomechanikai jellemzőket és az aktivitási szintet, hogy meghatározzák a merevség mértékét és a kiegészítő módosításokat, amelyek az alsó végtagkomplexum túlzott mozgásának korlátozásához szükségesek. Ez a 145 kilós, elülső lábfej túlpronációban szenvedő páciens kezdetben egy nagyon merev, 3 mm vastag ortézist kapott semleges saroktartóval. Egy év alatt ez az ortézis nem tudta jelentősen csökkenteni a tüneteit, és további problémák kialakulásához vezetett a térd, a quadriceps és az oldalsó medence izomzatában. A klinikai tapasztalatok alapján megállapították, hogy egy 2 mm vastag ortézis 2 fokos extrinsic medialis saroktámasszal és kiegészítő sarokpárnával megfelelő a súlyszintje és a láb biomechanikai diszfunkciója szempontjából. Ez az ortézis elegendő támaszt nyújtana a hosszanti boltozatnak, és korlátozná a túlpronálást és a hátsó lábfej everzióját. Az új ortézishez való alkalmazkodás két hétig tartott, az alsó végtagi fájdalom fokozatos csökkenésével és a hosszabb futó- és játékidő fenntartásának fokozott képességével.
A lágyrészek és ízületi struktúrák manipulálására számos manuális terápiás technikát alkalmaztak a normál izomhossz és ízületi mozgások helyreállítása érdekében. A kezdeti kezelések a talpi fasciára és a gastrocnemius/ soleus komplexre összpontosítottak a feszültség és az izomhipertónia csökkentése érdekében. A mozgáskorlátozottság fennállása esetén a boka mortise, a subtalaris és a tarsal-metatarsalis ízületek manipulációját és mobilizációját, valamint axiális trakciót végeztek. A mélyebb myofaszciális kezelések a láb elülső és oldalsó rekeszére és a TFL/IT szalag komplexre összpontosítottak. Brantingham és munkatársai leírják a lágyszöveti terápia előnyeit a talpi izmokon és a fascián az ízületi manipuláció mellett a normál myofasciális mozgás helyreállítása érdekében17. A talpi izmok és a fascia fibrotikus hegszövetének17 felpuhítására és csökkentésére keresztfrikciós masszázst alkalmaztak, amelyet a gyógyulás késői szakaszában jégmasszázs követett.
Az előírt nyújtásokat naponta kétszer 20 másodpercig javasolták végezni, és a gastrocnemius, soleus, fibularis, TFL és IT szalag, quadriceps, hamstring és iliopsoas izmok nyújtását tartalmazta. Amint a fájdalom intenzitása csökkent, a DiGiovanni és munkatársai által leírt, a talpi fascia nem terheléses nyújtása bekerült a napi rutinba.39 A láb intrinsic izmainak megkönnyítésére és a talpi fascia feszültségének csökkentésére törülközőgyakorlatokat és lábkanalazó gyakorlatokat alkalmaztak. A lábfej inverziós/eversziós és boka dorsi/plantáris flexiós erősítő gyakorlatok, amelyek az alsó lábszár extrinsic izmait célozták, egyre ellenállóbb Theraband csövek használatával haladtak az izomegyensúlyhiány csökkentése és a mechanikai stabilitás növelése érdekében. Ezeket a gyakorlatokat minden második nap végezték, és a 4 hetes időszak alatt 2 sorozat 15-20 ismétlésből álló sorozatról 3 sorozatra fejlődtek. A 3-6. héten a klinikán belül egy fali csigás gépet használtak ugyanezen gyakorlatok elvégzésére. VMO facilitációs, súlyozott térdnyújtó és -hajlító gyakorlatokat alkalmaztunk 1,3:1 arányú súlyok alkalmazásával a quadricepsz és a hamstring izomcsoportok megcélzására. Az erőfejlődést a Zinovieff-féle súlyemelő protokollt alkalmazva követték nyomon. Az összetett izomcsoportok és a funkcionális mozgásminták elősegítése érdekében zárt láncú módosított fekvőtámaszokat és fali guggolásokat alkalmaztunk. A regenerálódás ezen szakaszában módosított kocogást kezdtünk, és 2 hét alatt 5 km futástól 10 km futásig haladtunk 1 km-es szünetekkel.
Proprioceptív gyakorlatokat használtunk az intrinsic és extrinsic izmok elősegítésére a motoros koordináció, az erő és a stabilitás javítása érdekében, ezáltal csökkentve a talpi fascia húzófeszültségét. Az egyensúlygyakorlatok javítják a propriocepciót mind a rehabilitációs fázisban, mind a felépülés versenyfázisában.40, 41 A proprioceptív gyakorlatok az 1 lábon álló, nyitott szemmel végzett állástól a csukott szemmel végzett; álló wobble board gyakorlatoktól az 1 lábon álló, lábhajlítással végzett wobble board gyakorlatokig haladtak.