ESETISMERTETÉS
Egy 63 éves férfi 2001 júliusában diagnosztizált tüdőadenokarcinómával került a párizsi Hôtel Dieu Egyetemi Kórházba. A 12 héttel korábban beültetett katéterkamrán keresztül megkezdték a ciszplatinból (50 mg/m2 testfelület) és vinorelbinből (30 mg/m2) álló ötödik intravénás kemoterápiás kezelést. A beteg 2 hónapig kortikoszteroidokat kapott a tumor kompressziója miatt fellépő mellkasi fájdalom miatt. A felvételt követő napon (1. nap) állapota lázzal (39,5 °C) és hidegrázással romlott, amihez a fehérvérsejtszám (15 × 103 sejt/μl, 90%-ban neutrofilekkel), a C-reaktív fehérje (9,5 mg/dl) és a fibrinogén (0,51 mg/dl) emelkedése társult. Ezért cefotaximot (napi 3 g) és gentamicint (napi 180 mg) kapott 2 napig. A vizeletvizsgálat normális volt. A mellkasröntgen, a hasi és a szívultrahangvizsgálat nem változott. Egy Acinetobacter sp. törzset izoláltak öt vérmintából, ebből kettőt a katéterkamrából nyertek. A katéterkamrát eltávolították, de a tenyésztése steril volt. A 3. napon az antimikrobiális terápiát a törzs érzékenységének megfelelően imipenemre (napi 2 g) és amikacinra (napi 900 mg) változtatták 2 hétig. Az 5. napon rifampint (napi 1,2 g) adtak hozzá, mivel a beteg lázas maradt. A 7. napon a beteg apiretikus volt, a fehérvérsejtszám és a C-reaktív fehérje normalizálódott.
A vérmintákat aerob és anaerob vértenyésztő fiolákba (BACTEC PLUS; BD Diagnostic Systems, Sparks, Md.) oltották. Az aerob fiolák pozitívak voltak, és 37°C-on tápanyag-agaron szubkultúráztuk őket. 24 órás inkubáció után a telepek 1-1,5 mm átmérőjűek, kör alakúak, domborúak, simák és kissé átlátszatlanok voltak, teljes peremmel. A baktériumok festése gram-negatív kokobacilusokat mutatott. Agyi szívinfúziós (BHI) tápoldatban 37 °C-on növekedést figyeltek meg, 41 és 44 °C-on azonban nem. A mikroorganizmus (954-es izolátum) nem volt mozgékony, szigorúan aerob és oxidáz negatív. MacConkey-agaron növekedett (színtelen telepek), juhvér-agaron nem volt hemolitikus, nem oxidálta a d-glükózt, nem redukálta a nitrátot, és ureáz- és zselatináz-negatív volt. Az izolátum azonosítására a gyártó ajánlásának megfelelően az API 20 NE és az API ID 32 GN (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Franciaország) csíkokat használtuk. Az API 20 NE és API ID 32 GN csíkokkal kapott ismételt baktériumazonosítások Acinetobacter junii vagy Acinetobacter johnsonii (kódszám. 0000071; azonosítási százalék = 63,5%; tipizálási index = 0,77), illetve A. johnsonii (kódszám: 00270063062; p = 90,5%; T = 0,87). Ezek az eredmények arra ösztönöztek bennünket, hogy meghatározzuk az izolátum 16S rRNS gén (16S riboszomális DNS ) szekvenciáját a korábban leírtak szerint (3, 6). Röviden, a 16S rDNS-t az Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) és az rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′) primerekkel PCR segítségével amplifikáltuk. Összesen 1484 folyamatos nukleotidot határoztunk meg a 16S rDNS-ből. Az izolátum teljes 16S rDNS-szekvenciáját a Blast program (National Center for Biotechnology Information) segítségével összehasonlítottuk a GenBank adatbázisban elérhető összes baktériumszekvenciával, és 99%-os hasonlóságot mutatott az Acinetobacter ursingii típustörzsével (GenBank accession no. AJ275038). A filogenetikailag rokon törzsek 16S rDNS-szekvenciáit a GenBank adatbázisából nyertük. Az összes 16S rDNS-szekvenciát a CLUSTAL X programmal igazítottuk egymáshoz, és a DENDROGRAF, a Taxotron csomag (Taxolab Institut Pasteur, Párizs, Franciaország) programjának segítségével filogenetikai fát szerkesztettünk (1. ábra).1). Az izolátumok antimikrobiális érzékenységét agárdiffúziós módszerrel határoztuk meg, a gyártó által ajánlott Epsilometer-teszt (E-teszt; AB BIODISK, Solna, Svédország) segítségével Mueller-Hinton agaron. A MIC eredmények a következők voltak: amoxicillin, 16 μg/ml; piperacillin, 12 μg/ml; cefotaxim, 32 μg/ml; cefepim, 24 μg/ml; ceftazidim, 128 μg/ml; imipenem, 0 μg/ml.125 μg/ml; gentamicin, 0,25 μg/ml; amikacin, 1 μg/ml; tobramicin, 0,5 μg/ml; rifampin, 3 μg/ml; ciprofloxacin, 0,19 μg/ml. A béta-laktamáz kimutatására nitrocefin korong (BD Cefinase; BD Diagnostic Systems) segítségével végzett vizsgálat pozitív volt.
A. ursingii 954-es izolátumának és a rokon fajok típus törzseinek filogenetikai fája a 16S rRNS génszekvenciák összehasonlító elemzése alapján. A szekvenciaillesztés a CLUSTAL módszerrel történt. A dendrogramot a neighbor-joining algoritmus alkalmazásával és a Pseudomonas aeruginosa-t outgroupnak választva hoztuk létre. %Knuc, a nukleotidsubsztitúció százalékos aránya.
Az Acinetobacter nemzetség tagjai a Proteobacteria osztály gamma alosztályába tartoznak. Bouvet és Grimont 1986-ban négy új Acinetobacter-fajt írt le: Acinetobacter baumannii, Acinetobacter haemolyticus, A. johnsonii és A. junii (2). Ezenkívül ezek a szerzők két másik faj, az Acinetobacter calcoaceticus és az Acinetobacter lwoffii leírását is módosították. 1988-ban leírták a környezetből származó Acinetobacter radioresistens-t (9). A közelmúltban a humán klinikai mintákból izolált A. ursingii és Acinetobacter schindleri fajokat határozták meg (7, 8). Így jelenleg az Acinetobacter nemzetség a fenti kilenc fajból áll. Ez azonban továbbra sem elegendő ahhoz, hogy a nemzetség összes tagját megnevezzük, amint azt a korábban közölt 21 különböző DNS-csoport (genomospecies) is mutatja (5). A klinikai laboratóriumokban a nem fermentatív gram-negatív pálcikák azonosítását általában olyan azonosító rendszerek segítségével végzik, mint az API 20 NE és az API ID 32 GN csíkok (bioMérieux). Az A. baumannii, a nosocomiális fertőzésekben leggyakrabban előforduló Acinetobacter-faj, könnyen azonosítható ezekkel a rendszerekkel. Az API csíkokat használó tesztek megkülönböztető képessége azonban elégtelennek bizonyult a többi Acinetobacter-faj pontos azonosításához (1). Jelen esetben az előzetes téves azonosítás annak volt köszönhető, hogy az API 20 NE és az API ID 32 GN csíkok adatbázisában nem szerepelt az A. ursingii. További fenotípusos vizsgálatok, mint például a 37 és 41 °C-os BHI-lében történő növekedés, valamint a glutarát és az l-aszpartát oxidációja, segíthetnek az A. ursingii megkülönböztetésében az A. juniitól és az A. johnsoniitól (1. táblázat).1).
TABLE 1.
Fenotípusos tesztek az A. ursingii, A. junii és A. johnsoniia megkülönböztetésére
| Teszt | Eredményb for: | |||
|---|---|---|---|---|
| A. ursingii | A. junii | A. junii | A. johnsonii | |
| Növekedés 37°C-on BHI tápoldatban | + | + | – | |
| Növekedés 41°C-on BHI tápoldatban | – | + | – | |
| Oxidizáció glutarát | + | – | – | – |
| Oxidizáció az l-aszpartát | + | – | V | |
Acinetobacter fajokat gyakran izolálják a környezetből, és emberből (bőrből és nyálkahártyáról) is izolálhatók (10). Az elmúlt 2 évtizedben nosocomiális kórokozóként jelentek meg. Legyengült betegeknél súlyos és halálos kimenetelű légúti, húgyúti és sebeket (beleértve a katéterek helyét is) érintő fertőzésekért lehetnek felelősek. A fertőzés kockázati tényezői közé tartozik a súlyos alapbetegség, például a rák, az intravaszkuláris vagy intravénás katéterezés, a széles spektrumú antibiotikumokkal vagy kortikoszteroidokkal történő kezelés, a hosszan tartó kórházi tartózkodás és az intenzív osztályon való tartózkodás. A környezetben való hosszan tartó túlélésük miatt az Acinetobacter fajok elterjedhetnek a betegek között, és kórházzal összefüggő járványokat okozhatnak (4, 11). Jelen esetben a tüdő adenocarcinoma és a kortikoszteroidok alkalmazása volt a két fő kockázati tényezője az A. ursingii vérben való elterjedésének. Bár az A. ursingii-t kizárólag emberből izolálták, természetes élőhelye nem ismert. Feltételezzük, hogy ez az izolátum a beteg bőrén kolonizálódott, és az intravaszkuláris katéterezés váltotta ki a véráramba való terjedését. Az Acinetobacter-fajok pontos azonosítása járványügyi és terápiás okokból fontos. A taxonómia és az azonosítási módszerek fejlesztését figyelembe kell venni a korábbi tanulmányok elemzésekor, amelyek gyakran már nem érvényes neveket vagy módszereket használtak. Az emberi fertőzésekben szerepet játszó Acinetobacter-fajok és antimikrobiális érzékenységük részben továbbra is meghatározatlanok. Az A. ursingii-t a közelmúltban új fajként való leírásától eltekintve (8) még nem jelentették fertőző folyamatokban. Ennek a fajnak azonban ugyanolyan orvosi jelentősége lehet, mint a mi izolátumunknak. Az irodalomban közölt 29 törzsből ugyanis 13-at súlyos alapbetegségben szenvedő betegek véréből izoláltak. Továbbá az A. ursingii törzsek képesek lehetnek más betegekre is átterjedni, amint azt a molekuláris tipizálás kimutatta (7). Ezen okok miatt a klinikai mikrobiológusoknak tisztában kell lenniük ennek az újonnan leírt fajnak az opportunista patogenitásával, amely további vizsgálatokat érdemel az emberekben való előfordulásának meghatározására.