Review
Anterior cruciate ligament ganglion cyst
A ganglion egy ciszta, amely mucinban gazdag folyadékot tartalmaz, amelyet pszeudomembrán határol, és általában egy ízülethez vagy ínhüvelyhez kapcsolódik. A csuklóban, a lábfejben és a térdben lévő felületes ganglionciszták tapinthatók és klinikailag könnyen diagnosztizálhatók, de a mélyebb ganglionok, mint például az intraartikuláris térdganglionok, a suprascapularis notch ganglionok és a periacetabularis ganglionok klinikailag nehezen diagnosztizálhatók, mivel nem tapinthatók. A térd intraartikuláris ganglion cisztájának bejelentett előfordulási gyakorisága 0,20% – 1,33% között mozgott a térd MRI-jén és 0,6% – 2,0% között a térd artroszkópiáján . Csaknem 62%-uk az ACL-en található. Az ACL ganglion ciszta az esetek 35%-ában együtt jár az ACL mucoid degenerációjával. Az ACL ganglion cisztájának növekvő ismertségével a közelmúltban számos esetről számoltak be az irodalomban. Az ACL ganglionciszta pontos patogenezise még mindig ellentmondásos. A javasolt elméletek között szerepel a kötőszövet poszttraumás mucinózus degenerációja, amelyet a hialuronsav helyi felszabadulása közvetít, a synovialis szövet elmozdulása az embriogenezis során, valamint a synovium sérveződése a környező szövetek defektusába. A diszkrét ACL ganglionban szenvedő betegek átlagéletkora 39 év (19-60 év közötti életkor), bár a szakirodalomban kétéves, kilencéves és 12 éves gyermekek elszigetelt eseteiről is beszámoltak. Férfiak túlsúlyáról számoltak be .
Klinikai jellemzők
Nincsenek olyan fix tünetegyüttesek, amelyek diagnosztizálnák az ACL ganglion cisztát. Krónikus térdfájdalommal és mozgáskorlátozottsággal rendelkező betegeknél gyanakodni kell rájuk. Az izolált ACL ganglion, amely kizárólag a térd tüneteiért felelős, és nincs kísérő ízületen belüli patológia, “tünetesnek” minősül, míg a véletlenül észlelt ACL ganglion ciszták, amelyek más térdelváltozásokkal társulnak, és nyilvánvalóan nem felelősek a klinikailag domináns tünetekért, “tünetmentesnek” minősülnek. A leggyakoribb tünet az alattomosan kezdődő krónikus térdfájdalom, amelyet extrém térdmozgások súlyosbítanak. A tünetek változó időtartamúak, a hetektől a hónapokig, néha évekig is eltarthatnak. Mechanikus záródás, kattogásérzés és merevség is gyakran előfordul. Az elülső, a sípcsont rögzítésénél elhelyezkedő ganglionciszta nyújtási blokkot eredményez, míg a hátulsó elhelyezkedésűek hajlítási blokkot okoznak. Általában a térd instabilitása nem áll fenn a kórtörténetben. Ezek a tünetek többnyire spontán jelentkeznek, trauma nélkül. Ha traumáról számolnak be, az általában jelentéktelen és csekély jelentőségű. A klinikai vizsgálat térdízületi folyadékgyülemet , ízületi vonalérzékenységet , pazarlást és mozgáskorlátozottságot mutathat. Az ACL stabilitási tesztek, mint az anterior drawer teszt, a Lachman teszt és a pivot shift tesztek negatívak.
Kivizsgálások
A hagyományos röntgenfelvételek nem mutatják az ACL ganglion cysta specifikus jellemzőit. A komputertomográfia (CT) és az arthrographia szintén specifikus, de alacsony diagnosztikai értékű. Az MRI-vizsgálat az arany standard vizsgálat, mivel multiplanáris képessége, a synovialis szövet anatómiai és morfológiai értelmezésének más struktúrákhoz viszonyított kiváló azonosítása, valamint az egyéb ízületen belüli patológiák kimutatásának képessége miatt. Érzékeny, specifikus, nem invazív és hasznos a műtéti kezelés tervezésében. Az ACL ganglion ciszta fusiform vagy kerekded, az ACL mentén végighúzódó vagy a szalag rostjain belül elszórtan elhelyezkedő, világos határral rendelkező cisztaként jelenik meg. Az ACL ganglion cysta hipointenz jeleket mutat a T1-súlyozott felvételeken (1. ábra) és hiperintenz jeleket a T2-súlyozott felvételeken (2. ábra).
ACL: anterior cruciate ligament
Bergin MRI diagnosztikai kritériumai az ACL ganglionciszta esetében a három kritériumból legalább kettővel rendelkező folyadékjel a szalag anyagában: (a) ACL-rostok tömeghatása, (b) lebenyszerű peremek, és (c) az ízülethez képest aránytalan ACL-folyadék. A részleges vagy teljes ACL-szakadás kizárásához az ACL-nek épnek kell lennie a sípcsont és a combnyúlvány között (1. táblázat (1. táblázat).1). A társuló belső elváltozások, mint a meniszkuszszakadás és az ízületi porckárosodás, a betegek 22-50%-ában fordulnak elő.
1. táblázat
ACL: anterior cruciate ligament, MRI: Mágneses rezonancia képalkotás
| Ganglion cysta | Közös kritériumok | Mucoid degeneráció | ||
| 1 | Folyadékjelzés. a szalag anyagában, az alábbi három kritérium közül legalább kettővel | ACL rostok épek és megszakítás nélküliek a tibiumtól a femoralis inszercióig | Szalagrostok rosszul láthatóak T1-felvételen | A szalag rostjai rosszul láthatóak T1-súlyozott felvételeken |
| 2 | A tömeghatás az elülső keresztszalag rostjain | Vélhetően ízületi folyadékgyülem vagy csontos ciszták | Szalagkötegek és rostok a T2-súlyozott képeken | |
| 3 | Ligamentum jel erősebb, mint az ízületi folyadék | |||
| 4 | Lobulált, egyértelmű margókkal |
Kezelés
Az ACL ganglion ciszta kezelési módjai közé tartozik az artroszkópos kimetszés vagy a punkció, CT-vizsgálat és ultrahangvezérelt aspiráció . Az ACL ganglion cysta artroszkópián cisztás tömegként jelenhet meg a szalagon meghatározott peremmel, vagy tűnhet ép sípcsonti és combcsonti behatolással rendelkező anyagnak (3–44. ábra).
ACL: elülső keresztszalag
ACL anyagában lévő ganglionciszta látható: Az artroszkópos dekompresszió a ciszta eltávolításával a választás a fájdalom azonnali enyhítésére, a mozgástartomány javítására és a sportoláshoz való visszatérésre. Az artroszkópia lehetővé teszi a ciszta teljes eltávolítását, valamint az egyéb társuló intra-artikuláris térdproblémák diagnosztizálását és kezelését. A szakirodalomban nem számoltak be a tünetek vagy a ciszta kiújulásáról az artroszkópos eltávolítás után az MRI-n; a leghosszabb követési idő öt év volt. A CT-vizsgálat alatti aspirációról és az ultrahangvezérelt megközelítésről kiváló eredményekről számoltak be. A beszámolók szerint a fájdalom azonnali enyhülését és a mozgástartomány javulását eredményezte. Aggodalomra ad okot azonban a kiújulás lehetősége, mivel a ciszta zsákját nem lehet teljesen eltávolítani, bár kiújulásról nem számoltak be. A módszer további hátránya, hogy nem képes kezelni a kapcsolódó ízületen belüli patológiákat. Ez a módszer csak szelektált esetekben jöhet szóba.
A keresztszalag elülső mucoid degenerációja
A keresztszalag mucoid degenerációja nem gyakori kóros állapot; patogenezise, gyakorisága és más ízületen belüli térdszerkezeti károsodásokkal való társulása még kevéssé ismert. Gyakran progresszív térdfájdalommal, a mozgástartomány korlátozásával jelentkezik, jelentős traumás előzmények és térd instabilitás nélkül. Az ACL mucoid degenerációját először 1999-ben írták le biopsziás leletek alapján. A kollagénrostok degenerációja és új glikozaminoglikánok lerakódása jellemzi. Azzal, hogy a térdízület vizsgálatára egyre gyakrabban alkalmazzák az MRI-t, az ACL mucoid degenerációt egyre gyakrabban diagnosztizálják véletlenszerűen a térd fájdalmának és merevségének vizsgálata során. Az ACL mucoid degeneráció előfordulási gyakorisága a térd MRI-felvételén két nagy sorozatban 0,42%, illetve 4,30% volt. A medián életkor 43 év volt (tartomány: 22-66 év) Bregin Salvati, et al. tanulmánya szerint. Cha, et al. azonban magasabb, 51 éves medián életkorról (tartomány: 35 – 75 év) számolt be 66 beteg áttekintésében. A nemek aránya 1,28 nő (F) volt 1 férfihoz (M) Salvati, et al. szerint, ellentétben Cha, et al. szerint, akik jelentős, 4:1 arányú (F:M) női túlsúlyt mutattak ki. Az ACL mucoid degenerációjának patogenezise még mindig nem tisztázott, de sérülést, ganglioncisztát és az ACL szinoviális bélésének elvesztéséhez vezető degeneratív folyamatot feltételeztek . Azt is feltételezték, hogy az ACL degenerációja a fiatal és sportoló populációkban ismételt mikrotrauma miatt következhet be, míg idősebb betegeknél progresszív degeneratív ACL elváltozás és egyidejűleg degeneratív meniscus elváltozás miatt.
Klinikai jellemzők
A leggyakoribb panasz a patella mögött kezdődő krónikus térdfájdalom . A tünetek időtartama a hetektől a hónapokig változó. A fájdalom korlátozhatja a térd terminális mozgását. Általában nincs előzménye jelentős traumának, és ha jelen van, általában triviális. A fájdalmat és a mozgástartomány korlátozását a szalag megnövekedett térfogatának és feszültségének, valamint az ACL egyedülálló, nociceptív szenzoros jeleket adó funkciójának mechanikus ütközésének tulajdonítják. Létezhetnek záró és csikorgó érzések. A fájdalom és a térd merevsége nem reagál a nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekre (NSAID) vagy fizioterápiára. A klinikai vizsgálat mozgáskorlátozottságot, ízületi érzékenységet, ízületi folyadékgyülemet és a meniszkusz csiszolási tesztje pozitív lehet. A Lachman-teszt, az anterior drawer-teszt és a pivot shift teszt az ACL integritására általában negatív. Ezek a klinikai jellemzők azonban nem patognomonikusak az ACL mucoid degenerációjára, mivel ezek a térd belső elváltozásának gyakori tünetei; azonban fel kell kelteniük a gyanút és a további MRI-vel történő értékelés szükségességét (különösen, ha a tünetek nem specifikusak és nem reagálnak a nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekre és a fizioterápiára).
Vizsgálatok
A hagyományos röntgenfelvételeknek nincs specifikus szerepük az ACL mucoid degeneráció diagnózisában, de feltárják a társuló osteoarthritises elváltozásokat, ha vannak. Az MRI a mucoid degeneráció diagnosztikai képalkotásának fő tartózkodási helye. Az ACL mucoid degenerációra utaló MRI-jellemzők: (a) kórosan megvastagodott és rosszul definiált, terjedelmes ACL, (b) fokozott intra-ligamentális jelek (T1-súlyozott felvételeken közepes jelintenzitás, T2-súlyozott felvételeken és proton sűrűséggel súlyozott felvételeken magas jelintenzitás) minden szekvencián, látható ép rostok között (a zellerszár megjelenése), és (c) az ACL normál orientációjának és folytonosságának megőrzése (ábra (55. ábra).
a) T1-súlyozott sagittális nézet; b) T2-súlyozott sagittális nézet; c) T2-súlyozott koronális nézet
MRI: mágneses rezonancia képalkotás; ACL: elülső keresztszalag
Az ACL mucoid degenerációja együtt jár az ACL ganglion cisztájával, és az ACL mucoid degenerációja nagyobb arányban társul meniscus szakadással, chondralis károsodással és intraossealis cisztával a szalag femoralis és tibialis rögzítésénél. Az ACL mucoid degenerációját az MRI-n tévesen ACL-szakadásként jelentették.
Kezelés
A mucoid degeneráció okozta fájdalom és a térd mozgásterjedelmének korlátozása nem reagál teljesen az NSAID-okra és a fizioterápiára . Ellentétben az ACL ganglion cisztával, ahol a CT-vizsgálat és az ultrahanggal irányított ciszta aspiráció hatékony kezelési lehetőség, a mucoid degeneráció interstitialis jellege kizárja ezt a módszert. Az artroszkópos kezelés, amelynek célja az elváltozás eltávolítása az ACL integritásának veszélyeztetése nélkül, a választott kezelés. Artroszkópiás vizsgálat során az ACL mucoid ciszta homogén és hipertrófiás, megnövekedett átmérővel, ép és kompetens rostokkal, normális orientációval, a fényes synovialis bélés elvesztésével, a szalagnyálkahártya hiányával és szondázáskor sárga mucoid anyag áramlásával látható (6. ábra).
ACL: Az artroszkópos kezelés az ACL érintett részének eltávolításából és részleges reszekciójából áll, érintetlenül hagyva az anteromedialis és posterolaterális határ maradványát, valamint az ép tibia és femur rögzítést, a rovátka tetejének vagy oldalsó falának érintettsége nélkül. Az ACL részleges reszekciója a fájdalom azonnali enyhülését és a mozgástartomány javulását eredményezi. A beteg azonnal megkezdheti a teljes terhelését, és nagyon hamar visszatérhet az aktivitáshoz. A teljes elváltozás agresszív teljes reszekcióját a szakirodalom nem támogatja. A részleges reszekciót követő kiújulásról egyetlen esetet sem jegyeztek fel a szakirodalomban.