Raynaud-szindróma: etiológia és kezelés | Klinikai reumatológia

Patofiziológia

Bár Maurice Raynaud az RF-t a szimpatikus idegrendszer (SNS) túlműködésének következményének tartotta, Lewis megfigyelése12 óta, amely szerint az RF az SNS megszakítása után is fennmarad, úgy vélik, hogy a leginkább befolyásoló tényezők helyi, érrendszeri endothelfüggő vagy nem endothelfüggő tényezők.

Endotélium-független tényezők

A hideg vagy a stressz az SNS aktiválódását okozza, amely a perifériás erek simaizomzatának a2-adrenerg receptoraira hat, és azok érszűkületéhez vezet. Ezeknek az a2-adrenerg receptoroknak az aktivitása megnő az RF-ben szenvedő betegeknél, anélkül, hogy endotheldiszfunkcióra lenne szükség13. Úgy gondolják, hogy ez a fő mechanizmus az elsődleges RF14-ben.

Endotheliumfüggő faktorok

Az endothelium részt vesz az érrendszeri tónus szabályozásában értágító (prosztaticiklin, nitrogén-oxid) vagy érösszehúzó (endotelin 1) mediátorok révén. Ezenkívül az endothel olyan neurotranszmittereket szabadít fel, mint az acetilkolin, a kalcitonin-génnel kapcsolatos peptid (CGRP) vagy a substance P, amelyek értágító hatásúak15. 15 Az endothelium iszkémiás-reperfúziós epizódok vagy közvetlen vagy közvetett immunkárosodás16,17 által okozott diszfunkciója az endotelin-1 túltermelését és az értágító anyagok csökkenését eredményezheti18-20 . 18-20 Valószínűleg nem ez a mechanizmus az SSc-hez társuló kezdeti RF-hiba, hanem az endotélkárosodás egy sor olyan folyamatnak kedvez, amelyek meghatározzák az SSc strukturális érkárosodását. Az endotélkárosodás valóban képes aktiválni a vaszkuláris sima sejteket, amelyek az intimába vándorolnak és myofibroblasztokká differenciálódnak. A myofibroblasztok megnövekedett mennyiségű kollagént és extracelluláris mátrixot választanak ki19,20 , ami intimaproliferációt és az SSc-s betegek digitális artériáira jellemző későbbi fibrózist eredményez21 . Ezenkívül az endotélkárosodás elősegíti a proangiogén mediátorok (VEGF)22,23 termelését, ami az angiogenezist gátló anyagok (TSP-1)24 csökkenésével párosul, ami végső soron hozzájárul az SSc torzult kapillárisarchitektúrájához. Másrészt az endotélkárosodás fokozza a vérlemezkék adhézióját, ami vazokonstriktor faktorok, például szerotonin és tromboxán A2 termeléséhez vezet, és aktiválja a véralvadási kaszkádot, miközben a fibrinolízis csökkenését eredményezi, ami kedvez a mikrothrombusok kialakulásának, ami a szklerodermás erekben is megfigyelhető14.

Klinikai

A Raynaud-jelenség általában 2 fázisban jelentkezik. Az első az ischaemiás fázis, amelyet a csökkent vagy elzáródott kapilláris áramlás okoz, és amely cianózisban vagy sápadtságban nyilvánul meg. Ez a csökkent áramlás az afferens digitális arteriolák túlzott érszűkületének következménye. Sok esetben a csökkent áramlás az epizód elején enyhébb, ami cianózist eredményez, majd intenzívebbé válik, és teljes érelzáródáshoz vezet, ami később sápadtságot eredményez. Az iszkémiás területek általában jól körülhatárolhatóak, és kezdetben általában csak egy vagy több ujjon fordulnak elő. Az ischaemia szimmetrikusan kiterjedhet az összes ujjra, és néha más akrális területekre is. A klinikai megjelenés általában enyhébb az elsődleges RF esetében, ahol az erek szerkezeti elváltozása nem áll fenn, és általában szembetűnőbb az SSc-hez társuló RF esetében, ahol a funkcionális vazokonstrikció mellett az arteriolákban obstruktív elváltozások, például intimaproliferáció vagy mediális hipertrófia is előfordul. Az iszkémiás epizódok lehetnek fájdalommentesek, de súlyos esetekben akut erős fájdalom kísérheti őket, különösen, ha a véráramlás teljes elzáródása következik be. Ezekben a helyzetekben fordul elő leggyakrabban fekélyesedés vagy nekrózis.15

A RF második fázisa a reperfúzió, amely akkor következik be, amikor az arterioláris érszűkület megszűnik. Klinikailag vörösséggel jelentkezik, másodlagosan a reaktív hiperémia miatt. Az ujjakban paraesztéziával és diszesztéziával járhat együtt. They are generally mild, although they may be more intense and cause some functional disability.

For a correct assessment of the problem, it is important to differentiate these episodes from the usual self-perception of cold skin in patients with RF, and to distinguish ulcerations from other digital lesions common in SSc, but not always related to RF, such as fissures, skin atrophy, traumatic lesions and sometimes superinfection, which will require another therapeutic approach.1

It is important to differentiate these episodes from the usual self-perception of cold skin in patients with RF, and to distinguish ulcerations from other digital lesions common in SSc, but not always related to RF, such as fissures, skin atrophy, traumatic lesions and, sometimes, superinfection, which will require another therapeutic approach1.

Diagnózis

Az RF diagnózishoz elegendő a megfelelő anamnézis három kérdésre1 adott pozitív válasszal:

• –

  Az ujjai különösen érzékenyek a hidegre?

• –

  Változik a színük, ha hidegnek vannak kitéve?

• –

  Fehérré vagy kékké válnak?

Ezért nincs szükség provokatív tesztekre vagy bonyolult diagnosztikai technikákra. Folyamatosan történnek azonban kísérletek olyan új diagnosztikai és értékelési technikák kifejlesztésére, amelyek nagyobb objektivitást tesznek lehetővé az RF értékelésében, mint például a termográfia, a pletizmográfia, a digitális vérnyomás, a lézer-Doppler áramlásmérés stb. Általánosságban elmondható, hogy a technikai bonyolultság, a változó megbízhatóság és a gyenge reprodukálhatóság miatt a mindennapi gyakorlatban kevéssé használhatóak.

Az RF értékelése tehát továbbra is a rohamok számával és időtartamával, az analóg skálával mérhető intenzitással, valamint a fekélyek vagy a digitális nekrózis területeinek számszerűsítésével kapcsolatos klinikai adatokon alapul. A rokkantság mértéke – különösen klinikai vizsgálatokban – a HAQ segítségével is felmérhető, a globális funkcionális értékelés pedig standard eszközökkel (AIMS2, SF-36)25 elemezhető.

Az RF diagnózisának felállítása után elengedhetetlen a klinikai anamnézis és a fizikális vizsgálat, amelynek célja a szisztémás betegségek klinikai manifesztációinak kizárása. A vizsgálat befejezéséhez minden esetben kapillaroszkópiát és antitest-vizsgálatot kell végezni. Ha mindkét vizsgálat, valamint a kórtörténet és a fizikális vizsgálat negatív, akkor nagy valószínűséggel elsődleges RF-ről van szó. Ha viszont a kapillaroszkópia kóros és/vagy az antitestek pozitívak, akkor nagyon valószínű, hogy a betegnek szisztémás betegsége van, és azt megfelelően ki kell vizsgálni és nyomon kell követni, még egyéb klinikai leletek hiányában is.

Kezelés

A Raynaud-jelenség kezelésére nincs kialakult és általánosan elfogadott kezelési protokoll. Bár számos vizsgálatot végeztek, ezek többsége nem nyújt megfelelő szintű bizonyítékot a vizsgált kezelések hatékonyságára vonatkozóan. Ennek az az oka, hogy a legtöbb vizsgálatot kis esetszámon végzik, és mind az elsődleges, mind a másodlagos Raynaud-kórban szenvedő betegeket bevonják, akiknek általában nagyon eltérő a kimenetele és a prognózisa. Emellett számos vizsgálat nem veszi figyelembe a placebohatást az eredmények elemzésekor, amely akár 20-40% is lehet34,55,60.

Általános intézkedések

Az enyhe vagy mérsékelt tünetekkel rendelkező betegek nagy részénél az általános intézkedések elegendőek lehetnek, és nincs szükség farmakológiai kezelésre. A legfontosabb dolog nem csak az, hogy elkerüljük a hideget az érintett területeken, hanem az, hogy meleg ruházat, kesztyű, zokni, csizma stb. használatával fenntartsuk a megfelelő testhőmérsékletet. Azoknál a betegeknél, akiknél az RF érzelmi kiváltó okkal jár, a relaxációs technikák segíthetnek a stresszes helyzetek kezelésében. Egy multicentrikus vizsgálat azonban, amelyben a nifedipint és a kettős maszkolással végzett biofeedback technikákat hasonlították össze, nem mutatta ki az utóbbi előnyeit, de a nifedipin biztonságos és hatékony kezelésnek bizonyult.26 Másrészt feltétlenül kerülni kell az olyan gyógyszerek vagy anyagok használatát, amelyek érszűkületet okozhatnak, mint a béta-blokkolók, interferon, szerotonerg agonisták (szumatriptán), alkaloidok, kokain, koffein vagy nikotin. Bár az RF és a dohányzás nem mutat egyértelmű összefüggést, a dohányzó betegeknél a szövődmények gyakoribb előfordulását figyelték meg27,28. Az ösztrogének alkalmazása ellentmondásos, mivel a hormonpótló terápiát összefüggésbe hozták az RF29-vel. Megfigyelték azonban azt is, hogy az ösztrogének képesek közvetíteni az SSc30-ben szenvedő betegek endothelfüggő értágulatát, ami kedvező hatást válthat ki.

Vazodilatátorok

Kalciumantagonisták. Jelenleg ezek az elsőszámú kezelési módok. Vasodilatátorként hatnak, gátolják a kalcium bejutását az érrendszeri és a szív simaizomsejtekbe31. A kalciumcsatornához való kötődési ponttól függően a kalciumantagonisták 4 típusát különböztetik meg, de az RF betegek kezelésére a dihidropiridinek a legalkalmasabbak, amelyek nagyobb szelektivitással rendelkeznek az érrendszeri sima sejtek számára és kisebb inotróp és kronotróp hatással rendelkeznek. Ezek azonban gyakori mellékhatásokkal járnak, mint például ödéma (24%), fejfájás (17%), bőrpír (8%) és szédülés (7%), amelyek a túlzott értágulat következményei, valamint reflexes tachikardia (3%), amely az inotróp és kronotróp hatás hiányának következménye26. A kalciumantagonisták hatékonyságát különböző tanulmányok bizonyították. Egy metaanalízis, amely 8, az RF kezelésére alkalmazott kalciumantagonistákkal végzett vizsgálatot tekintett át, összesen 109 SSc-s beteg bevonásával, kimutatta, hogy a rohamok száma (átlagosan 8,3 csökkenés) és intenzitása (35%) 2 hetes kezelés után jelentősen csökkent32 . Az iloprost és a nifedipin közötti összehasonlító vizsgálatban az utóbbi szintén hatékonynak bizonyult a digitális fekélyek számának csökkentésében33. Egy másik, nemrégiben végzett metaanalízis, amely 17 kettős vak vizsgálatot vizsgált a kalciumantagonisták és a placebo között, összesen 348 RF beteget (125 SSc-s beteget) bevonva, hasonló eredményeket mutatott, bár az SSc-s betegeknél rosszabb volt a válasz34. A nifedipin a legjobban vizsgált kalciumantagonista, általában napi háromszor 10-30 mg-os dózisban alkalmazzák, de más dihidropiridinekkel (amlodipin, felodipin, izradipin)35-38 végzett vizsgálatok is alátámasztani látszanak az utóbbiak hasznosságát. Ezek közül kiemelkedik az amlodipin, egy hosszú hatású dihidropiridin, amely napi egyszeri 5 és 20 mg közötti mennyiségben szedve nagyon vonzó toleranciaprofillal rendelkezik a klinikai alkalmazás szempontjából20,39. Vitatottabb a nikardipin vagy más, nem dihidropiridin kalciumantagonisták, például a diltiazem és a veraparamil alkalmazása, mivel a közzétett tanulmányok ellentmondásos eredményeket mutatnak40-42.

Prosztaglandinok. Széles körben alkalmazzák őket az RF másodvonalbeli kezelésére, főként olyan súlyos esetekben, amelyek nem reagálnak a kalciumcsatorna-blokkolókkal végzett standard értágító kezelésre. Hatásmechanizmusuk nem teljesen világos: erős értágítók, trombocitaellenes szerek, és kevésbé ismert immunmoduláló és citoprotektív hatásuk is van, amely túlmutat a beadás idején43,44. Az 1980-as évek eleje óta különböző prosztaglandinokat tanulmányoznak az RF terápiájaként. Egy kiválasztott betegeken végzett nyílt vizsgálatban a prosztaglandin E1 (alprostadil) csökkentette az RF rohamok számát és intenzitását, és javította a digitális fekélyek gyógyulását. Bár ezeket az adatokat nem erősítették meg egy 55 RF-betegben45 végzett multicentrikus, placebokontrollált vizsgálatban, az ezt követő, kis számú RF-betegen végzett nyílt vizsgálatok azt mutatják, hogy az alprostadil más prosztaciklinekhez hasonló hatékonysággal és alacsonyabb költséggel rendelkezik46,47. A prosztataciklin I2 (epoprosztanol) szintén hatásosnak bizonyult a RF rohamok gyakoriságának és intenzitásának csökkentésében különböző vizsgálatokban48-50. A legszélesebb körben alkalmazott prosztataciklin azonban az iloproszt, a prosztataciklin PGI2 stabil analógja, amelynek alkalmazását a szakirodalom a legszélesebb körben támogatja51-55 . Egy multicentrikus, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat 131 SSc-hez társuló RF-ben szenvedő beteg bevonásával a rohamok gyakoriságának és intenzitásának jelentős csökkenését, valamint az iszkémiás fekélyek gyógyulásának jelentős növekedését mutatta ki55. 7 vizsgálat – 5 intravénás (iv) iloprosztot és 2 szájon át alkalmazott prosztatraciklineket tartalmazó, összesen 337 beteget (220 iv iloprosztot tartalmazó) vizsgálat metaanalízise bizonyítja az iv iloproszt hatékonyságát mind az RF gyakoriságának és intenzitásának csökkentésében, mind a fekélyek javulásában. Ezzel szemben a szájon át alkalmazott prosztatraciklinek, az iloproszt és a cikaprost egyike sem mutat statisztikailag szignifikáns előnyöket56-58. Az orális iloproszttal végzett későbbi, nagyobb betegszámon végzett vizsgálatok szintén nem bizonyították a hatékonyságot59,60 , és más orális prosztanoidok, például a misoprostol vagy a beraprost sem mutattak egyértelmű értágító hatást61,62 . A prosztatraciklinek mellékhatásai nagyon gyakoriak, de általában enyhék és a betegek által viszonylag jól tolerálhatók. Ráadásul az intravénás prosztatraciklinek esetében ezek az infúziós időszakra korlátozódnak, és röviddel utána eltűnnek. A leggyakoribbak a fejfájás, arcpír, állkapocsfájdalom, hányinger, hányás, hasmenés és hipotenzió. Ezek mindegyike értágulatfüggő, és dózisfüggő módon kíséri a prosztanoid infúziót. E mellékhatások minimalizálása érdekében az infúziós sebességet nagyon lassan, fokozatosan kell növelni, minden egyes esetben személyre szabottan, amíg el nem érjük az optimális dózist, amelynél az értágító hatás elegendő anélkül, hogy a betegnek túlzott kellemetlenséget okozna. A jelenleg legszélesebb körben elfogadott kezelés a téli hónapokban 4-6 hetente 3-5 napon át történő iv. iloprost intermittáló alkalmazása, mivel klinikai vizsgálatokban ez a gyógyszer némi előnyt mutatott a nifedipinnel szemben a rohamok számának és intenzitásának csökkentésében33,63.

Angiotenzin-konvertáló enzim gátlók. Ezek erős értágítók, és hatással vannak az érrendszeri endotéliumra. Az 1960-as években történt megjelenésük óta megváltoztatták a szklerodermás vesekrízis lefolyását, és ma már feltételezik, hogy megelőzhetik az érrendszeri károsodást SSc-ben. Az RF kezelésében ezekkel a gyógyszerekkel kapcsolatos tapasztalatok azonban gyéren állnak rendelkezésre, csak egy vizsgálat mutatott javuló tendenciát, egy másik pedig a digitalis áramlás növekedését65. Egy 12 hetes, kettős vak, párhuzamos vizsgálat, amelyben a lozartánt (50 mg/nap) nifedipinnel (40 mg/nap) hasonlították össze, kimutatta a rohamok gyakoriságának és intenzitásának jelentős csökkenését a lozartánnal kezelt primer RF-ben szenvedő betegeknél, kevésbé az SSc-ben szenvedőknél65. Jelenleg ezeket nem alkalmazzák rutinszerűen első választási kezelésként az SSc-hez társuló RF-ben.

Az alfa-adrenerg gátlók. A prazozin, egy a1-adrenerg blokkoló hatását az RF-re 2 vizsgálatban66,67 elemezték, amelyek szerény javulást mutattak, de a mellékhatások nagy gyakoriságával, ezért rutinszerű alkalmazása nem ajánlott68. Nemrégiben egy kettős vak, placebo-kontrollált elemzés 13 SSc-vel társuló RF-ben szenvedő betegnél egy szelektív a2adrenerg blokkoló lehetséges előnyére utalt, amely a kezelt betegeknél gyorsabb reperfúziót eredményez a hideghatás után, ami hozzájárulhat a kisebb ischaemiás károsodáshoz69.

Nitrátok. A dinitrogén-oxid (NO) erős értágító, amely részt vesz az RF patogenezisében, ami arra utal, hogy az NO-donorokkal történő kezelés hatékony lehet ezeknél a betegeknél. Emiatt a helyi nitroglicerint évek óta alkalmazzák az SSc-hez társuló RF kezelésében, bár az irodalomban kevéssé tükröződik70,71.

L-arginin-pótlás. Az L-arginin, az NO endoteliális szubsztrátja, nem bizonyította hatékonyságát az orálisan beadott RF-ben. Az elszigetelt betegeken kapott eredmények azonban azt jelezték, hogy az intraarteriális L-arginin és nitroprusszid adása hasznos lehet az RF73,74 következtében fellépő iszkémiás károsodás akut kezelésében.

5-foszfodiészteráz-gátlók. Az 5-foszfodiészterázok érszűkületet okoznak a c-AMP és a c-GMP gátlásával, amelyek a prosztaciklin és a NO által létrehozott vazodilatáció közvetítői. Gátlóik ezért erős értágítók mind a tüdő-, mind a szisztémás érrendszeri ágyakban. Bár legismertebb felhasználási területe a merevedési zavarok kezelése, egy randomizált, kettős vak, placebokontrollos klinikai vizsgálatban 22 pulmonális hipertóniában szenvedő betegnél a szildenafil hatásosnak bizonyult a pulmonális hipertónia kezelésében74 . Egy későbbi vizsgálat 278 beteggel, akik közül 84 betegnek társult reumás betegsége volt, szintén bizonyította a pulmonális hipertónia hatékonyságát ezeknél a betegeknél75. Bár nem kifejezetten a Rayaud-jelenségre gyakorolt hatás értékelésére tervezték, úgy tűnik, hogy mind a szildenafil76,77, mind a taladafil78 javítja azt, és kevés beteggel végzett nyílt vizsgálatokban sikeresen alkalmazták őket76-78 . Ezeket az adatokat megerősíti az egyetlen kettős vak, placebo-kontrollált, keresztirányú, kettős vak vizsgálat, amelyet a szildenafil hatékonyságának értékelésére terveztek a Rayaud-jelenségben és az iszkémiás fekélyekben73.

Endotelin-gátlók. Az endotelin (ET) egy másik erős vazokonstriktor, amelyet erősen érintettek az SSc80 patogenezisében. A bozentán, egy ETA- és ETB-receptor-antagonista, amelyet pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél alkalmaznak, szintén hasznos lehet az RF kezelésében és az új elváltozások kialakulásának megelőzésében81 , amint azt egy multicentrikus, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatban 122 SSc-vel társuló RF-ben szenvedő betegnél kimutatták82. Más szelektív endotelin ETA-receptor-gátlók, mint például a szitaxszentán vagy az ambriszentán, amelyek hatékonyságát jelenleg a pulmonális hipertóniában vizsgálják, potenciálisan hatékonyak lehetnek a Raynaud-jelenség kezelésében, bár jelenleg nem állnak rendelkezésre tanulmányok.

Serotonin-gátlók. A szerotonin erős vazokonstriktor, ami arra utal, hogy egy szerotonerg gátló hasznos lehet az RF kezelésében. Egy 53, primer és szekunder RF-ben szenvedő, fluoxetinnel és nifedipinnel kezelt 53 beteg randomizált, nyílt vizsgálatában a fluoxetinnel kezelt betegeknél statisztikailag szignifikáns előnyöket találtak, mind a rohamok számának, mind intenzitásának csökkentésében83 . A ketanserin, egy másik szerotoninreceptor-antagonista használatának metaanalízise azonban nem talált klinikai előnyt ebből a gyógyszerből az RF84-ben.

Calcitonin génnel kapcsolatos peptid (CGRP). Ez egy értágító peptid, amelynek koncentrációja csökkent az RF-ben szenvedő betegeknél. Használata nem széles körben elterjedt, mivel hatékonysága kétséges, és nagyon kevés vizsgálatot végeztek ezzel a gyógyszerrel.85.

Az antiaggregáns/antikoaguláns terápia

A fibrinolízisben és a vérlemezkeaktivációban megfigyelt változások alapján különböző antiaggregáns kezeléseket próbáltak ki (ASA és dipiridamol), ellentmondásos eredményekkel86,87, valamint antikoagulánsokat (például alacsony molekulasúlyú heparint), némi javulással88. Bár jelenleg nincsenek hivatalos ajánlások az alkalmazásukra vonatkozóan, a kis dózisú ASA-t tartalmazó trombocitaaggregáció-gátló terápia alkalmazása meglehetősen elterjedt. További vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy ezeknél a betegeknél hosszú távú antikoagulációt lehessen javasolni.

Az egyéb kezelések, például a visszerek kezelésére használt pentoxifyllin, bizonyos előnyöket mutattak egyes betegeknél89. A cilostazol, egy foszfodiészteráz III gátló, a brachiális artéria értágulatát eredményezte, de nem befolyásolta az RF tüneteit90.

Az antioxidáns terápia

Egyre több tanulmány támasztja alá azt az elképzelést, hogy az oxidatív stressz szerepet játszik az RF patogenezisében91,92, ezért különböző antioxidáns kezeléseket teszteltek, vegyes eredményekkel. Az antioxidáns probucolt a nifedipinnel összehasonlító elemzésben mindkét kezelés csökkentette a rohamok gyakoriságát és intenzitását93 . Egy későbbi, több antioxidáns mikrotápanyagot (szelén, karotinok, C- és E-vitamin, valamint metionin) kombináló kettős vak vizsgálat azonban nem talált előnyöket94 , egy másik, aszkorbinsavat használó vizsgálat pedig szintén nem talált hatást az érrendszeri endotéliumra95. Feltételezhető, hogy ezek a kezelések hasznosabbak lehetnek a betegség korábbi stádiumaiban. Bár a bizonyítékok nem támasztják alá alkalmazásukat, a lehetséges előnyök és a kevés mellékhatás miatt sok klinikus javasolja valamilyen antioxidáns terápia empirikus alkalmazását.20

Műtét

A szimpatektómia javallott lehet olyan súlyos RF-ben szenvedő betegeknél, akik ellenállnak az egyéb kezeléseknek. Ez egy olyan műtéti technika, amely nem kockázatmentes, bár torakoszkópiával96 is elvégezhető. A fő hátránya, hogy hosszú távon nem mindig hatékony97. Az utóbbi években egyre nagyobb érdeklődés mutatkozik a digitális szimpatektómia98 iránt, amely kevésbé agresszív, és a betegek kiválasztott csoportjaiban jó eredményekről számoltak be99.

Az akut digitális ischaemia kezelése

Ez orvosi vészhelyzetnek tekintendő, és általában kórházi felvétel szükséges. Általános intézkedésként pihenést, megfelelő szobahőmérsékletet és fájdalomcsillapítást kell javasolni, szükség esetén helyi érzéstelenítő infiltrációval. Lényeges továbbá a fertőzések elkerülése antiszeptikus okkluzív kötszerekkel, általános antibioterápiával vagy anélkül, valamint szükség esetén sebészi tisztítással. Az intravénás prosztatraciklineket (iloprost 0,5-2ng/kg/min 1-3 napig) általában értágító terápiaként alkalmazzák. Bár, mint korábban említettük, ez nem egyértelmű, egyes betegeknél előnyös lehet a nátriumheparinnal vagy alacsony molekulatömegű heparinnal történő antikoaguláció 24-72 órán keresztül. Végül, ha ezek az intézkedések nem hatékonyak, az esettől függően megfontolandó a sebészeti kezelés proximális vagy digitális szimpatektómiával55.

Összefoglalva, az RF kezelése kezdetben magában foglalja a megfelelő állapotfelmérést, hogy kizárjuk az esetleges mögöttes kötőszöveti betegséget, amelynek kezelése javíthatja a tüneteket. Minden esetben általános intézkedéseket, például a hideg elleni védelmet kell alkalmazni. Azokban az esetekben, amikor ezek az ajánlások nem javulnak, fontolóra kell venni az értágító terápia kiegészítését. A legszélesebb körben alkalmazott értágítók a kalciumantagonisták, különösen a nifedipin késleltetett felszabadulású készítmény 30-60 mg/nap dózisban vagy az amlodipin 5-10 mg/nap dózisban. Ezek az adagok az egyes betegek igényeinek és tűrőképességének megfelelően növelhetők. Súlyos esetekben, amelyek nem reagálnak a kalciumantagonisták teljes dózisára, 4-8 hetente intermittáló kezelés javasolt iv-prosztaciklinekkel (iloprost 0,5-2ng/kg/min 3-5 napig). Bár nincs elegendő bizonyíték, gyakran ajánlott a trombocitaaggregáció-gátló kezelés kis dózisú ASA-val.