Clinical Considerations
PATIENT POPULATION UNDER CONSIDERATION
This recommendation applies to asymptomatic adults without a known diagnosis of PAD, CVD, or severe chronic kidney disease.
JAVASLATOK AZ I ÁLLÁSFOGLALÁSHOZ
Az orvosoknak a következő tényezőket kell figyelembe venniük annak eldöntése során, hogy tünetmentes felnőtteknél végezzenek-e PAD-szűrést az ABI-vel.
Potenciális megelőzhető teher. A PAD valódi prevalenciája az általános populációban nem ismert. Az 1999-2004-es National Health and Nutrition Examination Survey adatai azt mutatják, hogy az USA 40 éves vagy idősebb lakosságának 5,9%-a (7,1 millió felnőtt) alacsony ABI-vel (≤ 0,9) rendelkezik, ami PAD jelenlétére utalhat.1 A rendelkezésre álló legfrissebb prevalenciaadatok egy 65-74 éves dán férfiak körében végzett szűrővizsgálatból származnak, amely 11%-os prevalenciát állapított meg, amikor a PAD-et 0,9-nél kisebb vagy 1,4-nél nagyobb ABI-ként definiálták. Az azonosított betegek kétharmada nem számolt be időszakos sántításról, amelyet a PAD klasszikus tünetének tartanak.2
Egy 2016-os szisztematikus áttekintés3 szerint az 5 éves követés során a tünetmentes PAD-ban szenvedő betegek körülbelül 7%-ánál alakult ki időszakos sántítás, és az időszakos sántításban szenvedő betegek körülbelül 21%-ánál alakult ki kritikus végtagi iszkémia. Az alsó végtagi tünetek súlyosbodásának kockázatán túlmenően az alacsony ABI a CVD-események fokozott kockázatával jár együtt. A vizsgálatok szerint a kardiovaszkuláris halálozás 5 éves kumulatív incidenciája 9% (95%-os konfidenciaintervallum , 7%-12%) az alacsony ABI-vel rendelkező tünetmentes betegeknél és 13% (95% CI, 9%-17%) az alacsony ABI-vel rendelkező tünetes betegeknél; a normális ABI-vel rendelkező betegeknél az átlagos incidencia 5% (95% CI, 4%-6%).3
Potenciális ártalmak. Bár az ABI-vizsgálathoz minimális ártalom társul, a későbbi ártalmak lehetségesek. Előfordulhatnak téves pozitív vizsgálati eredmények, téves negatív vizsgálati eredmények, szorongás, címkézés és a megerősítő MRA vagy komputertomográfiás angiográfia gadolínium vagy kontrasztanyag expozíciója, míg a CVD kockázat további értékelése stressztesztet vagy angiográfiát foglalhat magában. Ha az ABI-t a CVD kockázat csökkentésére irányuló farmakológiai kezelés szükségességének meghatározására használják, a betegek további kezelésben részesülhetnek az ebből eredő mellékhatásokkal, vagy alacsonyabb kockázati kategóriába sorolhatják át őket, és esetleg abbahagyhatják az esetleg előnyös kezelést.4
A jelenlegi gyakorlat. Egy régebbi, az amerikai alapellátási praxisokban végzett vizsgálat szerint az ABI-t a CVD-szűrés során heti vagy havi rendszerességgel, 6-8% évente, 68% pedig soha nem használta. A vizsgálatot azonban több mint egy évtizeddel ezelőtt végezték, és lehet, hogy nem tükrözi a jelenlegi gyakorlatot.5
RIZIKÓFELTÁRÁS
Az idősebb életkor mellett a PAD fő kockázati tényezői közé tartozik a cukorbetegség, a jelenlegi dohányzás, a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint, az elhízás és a mozgásszegény életmód, a jelenlegi dohányzás és a cukorbetegség mutatja a legerősebb összefüggést.6 Bár a nőknél a férfiakhoz képest kissé alacsonyabb az ABI, úgy tűnik, hogy az alacsony ABI előfordulási gyakorisága nemenként nem különbözik jelentősen az életkorra való korrekciót követően.4 A 40-75 év közötti egészséges, CVD-kórelőzmény nélküli amerikai férfiak körében a PAD kockázata 25 év alatt 4 hagyományos kardiovaszkuláris kockázati tényező (jelenlegi dohányzás, magas vérnyomás, magas koleszterinszint vagy 2-es típusú cukorbetegség) hiányában ritka (évente 9 eset 100 000 férfira). Ez a 4 kockázati tényező a PAD-esetek 75%-át teszi ki, és a férfiak 96%-ánál legalább 1 e kockázati tényezők közül jelen van a PAD diagnózisának időpontjában.7
KUTATÁSI MÉRÉSEK
A klinikai környezetben a PAD kimutatására leggyakrabban alkalmazott mérés az ABI, bár a mérési protokollok eltérései a kapott ABI-értékek eltérését eredményezhetik. Az ABI-t úgy számítják ki, hogy a bokánál mért szisztolés vérnyomást elosztják az arteria brachialisnál mért szisztolés vérnyomással, miközben a beteg fekszik. Az 1-nél kisebb arány (jellemzően ≤ 0,9) kórosnak minősül, és általában a PAD meghatározására használják. Az ABI pontosságára vonatkozó adatok a tünetmentes populációban korlátozottak. Egy 70 évnél idősebb férfiak és nők körében végzett vizsgálat arról számolt be, hogy a 0,9-nél kisebb ABI 15-20%-os érzékenységgel és 99%-os specificitással rendelkezik az egész testre kiterjedő MRA-val összehasonlítva.8,9 A fizikális vizsgálat alacsony érzékenységgel rendelkezik az enyhe PAD kimutatására tünetmentes személyeknél.4 Bár a femoralis bruit (érzörej a combartériában), a pulzus rendellenességei vagy az iszkémiás bőrelváltozások jelentősen növelik az alacsony ABI (≤ 0,9) valószínűségi arányát, ezek a jelek a véráramlás közepes vagy súlyos akadályozottságára vagy klinikai betegségre utalnak.10 A PAD fizikális vizsgálattal történő szűrésének klinikai előnyeit és ártalmait nem értékelték megfelelően, bár gyakran végeznek ilyen szűrést.4
KEZELÉS ÉS INTERVENTIÓK
Mivel a PAD az alsó végtagokban a szisztémás ateroszklerózis megnyilvánulása, a PAD kezelésének 2 lehetséges célja van: az alsó végtagi ischaemiából eredő morbiditás és mortalitás csökkentése és a szisztémás ateroszklerózis okozta CVD események megelőzése. A PAD kezelése a tünetekkel küzdő betegek eredményeinek javítására összpontosít (pl. a járási távolság és az életminőség növelése az időszakos sántítás tüneteinek és a lábfunkció javításával, a végtagi szövődmények megelőzése vagy csökkentése, valamint a végtagok életképességének megőrzése). A CVD események megelőzésére irányuló beavatkozások közé tartozik a dohányzás abbahagyása, a koleszterinszint csökkentése, a magas vérnyomás kezelése és a trombocitaellenes kezelés. Mivel azonban a PAD fő kockázati tényezőit a CVD-kockázat kiszámításához is használják, az alacsony ABI-vel rendelkező betegek számára már javasoltak lehetnek ezek a kezelések.
ADDITIONÁLIS MEGELŐZÉSEK
A National Heart, Lung, and Blood Institute forrásokat biztosít a kardiovaszkuláris kockázat értékeléséhez, beleértve a Pooled Cohort Equations online változatának linkjét,11 valamint a PAD megelőzésével kapcsolatos forrásokat.12 A Healthy People 2020 adatbázisban találhatók az Egészséges Emberek 2020 céljainak eléréséhez szükséges, bizonyítékokon alapuló források, beleértve a CVD megelőzését célzó beavatkozásokat is.13
HASZNOS FORRÁSOK
A USPSTF számos, a CVD megelőzésével kapcsolatos tényezőre vonatkozóan tett ajánlásokat, beleértve a magas vérnyomás szűrését,14 a sztatinok alkalmazását,15 a cukorbetegség szűrését,16 a dohányzásról való leszokással kapcsolatos tanácsadást,17 az egészséges táplálkozással és testmozgással kapcsolatos tanácsadást,18 valamint a CVD kockázatértékelést nem hagyományos kockázati tényezőkkel.19 Ezen túlmenően az USPSTF alacsony dózisú aszpirin alkalmazását ajánlja bizonyos, a CVD fokozott kockázatának kitett felnőttek számára.20
Ez az ajánlási nyilatkozat először a JAMA-ban jelent meg. 2018;320(2):177-183.
Az ajánlási nyilatkozat “Egyéb megfontolások”, “Megbeszélés”, “A korábbi USPSTF-ajánlás frissítése” és “Mások ajánlásai” szakaszai a https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index címen érhetők el.
A USPSTF ajánlásai függetlenek az amerikai kormánytól. Nem képviselik az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség, az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma vagy az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálata véleményét.