Impingement vizsgálatok
Az impingement jel úgy jön létre, hogy először előrehajlásban, majd abdukcióban és belső rotációban, végül pedig abdukcióban és külső rotációban az acromion inferior oldalához nyomjuk felfelé a nagycsontot.1i2 A tesztek pozitívak, ha fájdalmasak, és az acromion elülső széle alatt helyi érzéstelenítővel kell megszüntetni.
Addukciós teszt
Az akromioclavicularis ízületi fájdalmat a váll erőltetett addukciója fokozza, amikor a kar 90 fokos hajlításban van (2.14. ábra). Ez a teszt azonban subacromialis impingementben szenvedő betegeknél is fájdalmas lehet. További vizsgálat a váll ellenállással történő aktív addukciója, amikor a kar közel lóg az oldalhoz (2.13. ábra). Az acromioclavicularis diszfunkció további bizonyítékát kaphatjuk a tesztek megismétlésével, miután 1-2 ml 1 százalékos lignocain (US: lidocain) injekciót adtunk az acromioclavicularis ízületbe.
2.13. ábra Az acromioclavicularis ízület fájdalmának megállapítására szolgálhat a nyújtásban végzett addukció is.
2.14. ábra Az acromioclavicularis ízületi fájdalmat fokozza a váll addukciója a kar 90 fokos hajlításában.
Az elülső apprehenziós teszt
A beteget ülve (vagy ha érzéstelenítve van, artroszkópia előtt, háton fekve) vizsgáljuk. A problémás vállat passzívan 90 fokig abdukáljuk, majd a vizsgáló passzívan teljes külső rotációba forgatja. Ezután a kart teljesen feszített helyzetbe nyomjuk, miközben a páciens arcát a félelemérzet szempontjából tanulmányozzuk. A normális vállat összehasonlítás céljából megvizsgálják.
Az eltolási és terhelési teszt
A vállat érzéstelenítésben a “megragadási helyzetbe” hozzák, és erőteljesen megterhelik, hogy szubluxációt vagy nyílt ficamot idézzenek elő. Ezután tengelyirányú terhelést alkalmazunk a felkarcsont szárán lefelé a glenoidra, majd az abdukált kart előre hajlított helyzetbe visszük, ami hátsó nyíróerőt fejt ki a felkarcsontfejre. Ha a felkarcsontfej a felfogási helyzetben szubluxálódott, akkor a “terhelés és elmozdulás” teszt a váll áthelyeződésekor a csípő veleszületett ficamánál (CDH) végzett Ortolani-teszthez hasonlóan csattanást ad.
Instabilitási vizsgálatok
Ezek a vizsgálatok minden 40 év alatti, vállfájdalommal küzdő betegnél elengedhetetlenek, és nemcsak a rendelőben, hanem minden vállartroszkópia előtt el kell végezni, amikor a beteg altatásban és teljesen ellazult állapotban van.
Az elülső fiókpróba
A jobb váll vizsgálatához a sebész az ülő beteg mögött áll, bal kezével megragadja a vállövét, az elülső ujjakkal a kulcscsontot és a korakoidot fogja, a hüvelykujját pedig a lapocka gerincének hátsó részén rögzíti. Ezután a jobb kéz megragadja a proximális felkarcsontot, és erőteljesen előre és hátra tolja a felkarcsontot. A túlzott lazaságot az ellenkező oldallal szemben ítéljük meg.
A sulcus jel
A páciens (általában nő, mivel ez a vizsgálat a többirányú instabilitás vizsgálatára szolgál) a szék két oldalán lógó karokkal ül, és arra kérik, hogy lazítson. A vizsgáló lefelé irányuló húzóerőt alkalmaz a karon úgy, hogy megfogja a csuklót és határozottan, de nem durván lefelé tereli a kart. Ha a váll belsőleg instabil, az acromion és a felkarcsontfej között egy szulcus jelenik meg (2.15. ábra). Ez a szulcus látható és tapintható. A pozitív sulcus jelet mutató beteget általános ízületi lazaság szempontjából meg kell vizsgálni.
2.15. ábra A sulcus jel: a kar alsó húzása többirányú instabilitásban szenvedő betegeknél az acromion és a felkarcsont feje között egy sulcus megjelenéséhez vezet.
Posterior stressz teszt
A beteget hanyatt fekve kell megvizsgálni (2.16. ábra). A kart 95 fokos emelésbe hozzuk flexióban. A jobb váll vizsgálatához a sebész bal kezét a glenohumeralis ízület mögé – azaz a lapocka alá – helyezi. Ezután a felkarcsontfejet hátrafelé toljuk úgy, hogy a sebész jobb kezével megfogjuk a könyököt, és axiális terhelést alkalmazunk a felkarcsonton lefelé, megpróbálva a felkarcsontfejet hátrafelé kinyomni az ízületből. Ha az ízület hátul instabil, akkor ebben a szakaszban subluxálni fog, és ezt a vizsgáló bal kezével lehet észlelni. Ebben a szakaszban azonban nem biztos, hogy észlelhető.
A felkarcsont szárán lefelé irányuló nyomóterhelést fenntartva, a felkarcsontot most 90 fokos abdukciós helyzetbe hozzuk. Ha a váll szubluxálódott, akkor ebben a pillanatban a “terhelés és elmozdulás” teszthez hasonlóan egy csattanással áthelyeződik. Az elülső és a hátsó terheléses vizsgálatnál fennáll a nyílt ficam kialakulásának valós veszélye, ami az altatott betegnél nem számít, de a járóbeteg-szakrendelésen nagyon kínos, különösen, ha nem lehet áthelyezni!
2.16a. és b. ábra Hátsó terheléses vizsgálat: a beteg hanyattfekvő helyzetben a felkarcsontot a hátából subluxált helyzetbe toljuk. Ezután terhelést alkalmazunk az ízületre, és a felkarcsontot 90 fokos flexióból 90 fokos abdukcióba visszük, ami a subluxációt tapintható rántással csökkenti.
Neurológiai értékelés
Végül a betegnél gyors neurológiai értékelést kell végezni a kar többi részéről, és fel kell jegyezni a pulzusokat és a perifériás perfúziót. Ha kóros neurológiai eltérést észlelünk, például a nervus suprascapularis entrapment gyanúja merül fel, akkor neurofiziológiai vizsgálatot kell javasolni. A képalkotó eljárásokkal a 3. fejezet foglalkozik.