A mentőszolgálat egy ismeretlen sérülésekkel járó “kocsmai verekedéshez” érkezik. A kiérkezéskor a személyzet három beteget talál. Az 1. számú betegnek szakadások vannak a jobb alkarján és a jobb szeme felett; a 2. számú betegnek többszörös horzsolások vannak az arcán; a 3. számú beteg hasi fájdalomra panaszkodik, és kezdetben hasi sérülésre utaló jeleket mutat.
A rendőrség elmondja a személyzetnek, hogy az 1. számú beteg közelében egy 10″-es konyhakést találtak. Gyors értékelésükből kiderül, hogy az 1. és 2. számú beteg stabil, nincs aktív vérzésük és tájékozódnak. A 3. számú beteg a földön ül, a falnak támasztva. Életjelei: pulzus 103, vérnyomás 98/40, légzés 22 és felületes. A szóbeli utasításokra reagál, de fájdalomra panaszkodik a bal felső kvadránsában. Egy kis sebet észlelünk közvetlenül a bordakosár alatt, kisebb külső vérzéssel.
A kulcskérdés itt a következő kérdésekre vonatkozik: Milyen súlyosan sérült a 3. számú beteg? A kés áthatolt a hashártyáján, behatolva a hasüregébe? A sérülés a hasüregben vagy a mellkasban van? Érinti vagy érinti a tüdejét?
A hasüregben keletkezett áthatoló sérüléseknél több szerv, ér és zsírréteg van, amelyek elnyelik vagy eltérítik a behatoló tárgyat, így a szervi sérüléseket szinte lehetetlen egyértelműen azonosítani. A hasi tartalom esetleges zavarának legjobb indikátorai a behatolási pont és a jó fizikális vizsgálat. Az is hasznos, ha kialakítunk egy gyanúindexet, előre látva a lehetséges sérüléseket, amikor áthatoló traumával foglalkozunk. E betegek túlélésének kulcsa a gyors stabilizálás és a legközelebbi traumaközpontba szállítás.
A hasi trauma halálozásának fő tényezője a vérzés. A hasi területre zsúfolt nagyszámú ér és szerv miatt ezeknél a betegeknél még egy látszólag kis seb esetén is fokozott a jelentős vérzés kockázata. A hasat ért áthatoló sebekből származó vér összegyűlhet az elülső hasüregben, a medencében és a retroperitoneumban. Mindegyikben jóval több mint 1 liter folyadékot lehet tárolni külső jelek nélkül.
Mivel a hosszú távú vérhígítót szedő betegek száma növekszik, fontos megérteni, hogy ezek a gyógyszerek hogyan növelik a hasi vérzés okozta halálozás kockázatát. A véralvadásgátló warfarin (coumadin) a véralvadási kaszkád megváltoztatásával, a klopidogrél (Plavix) és az aszpirin pedig a vérlemezkék vérrögképző képességének csökkentésével hat. Ezek a gyógyszerek különböző útvonalakat használva növelik az alvadási időt, ami szintén növeli a súlyos vérzés és a halálozás kockázatát.
A szúrás helyének megfelelő feltárása a kórház előtti ellátás kritikus része. Ha létezik szívó mellkasi seb, az EMS-szolgáltatóknak azonosítaniuk kell azt, és biztosítaniuk kell annak megfelelő lezárását. Ha egy hasi sebben kizsigerelés történt, a szervet nem szabad visszatolni, hanem nedves kötéssel le kell fedni és védeni.
Anatómia & Vizsgálat
Először is meg kell állapítanunk a has méretét. A rekeszizom aljától a kismedencei szalagokig, a hasfaltól a gerincig és oldalról oldalra terjed. 1. Az elülső hasüreg belsejét a hashártya, a közvetlenül a bőr alatti hártyaréteg béleli. Ez a hasüreg a legnagyobb a hasüregben található üregek közül.
A hasüreg alsó részén található a húgyhólyag, nőknél a méh. A hasüreg dőlése miatt ez alkotja a kismedencei üreget. A retroperitoneális üreg az elülső hasüreg mögött fekszik, saját hártyazsákjával körülvéve. Az aorta, a vena cava és a vesék a retroperitoneális üregben találhatók.
A has négy kvadránsra van osztva a vizsgálat, a leírás és a dokumentáció megkönnyítése érdekében. A kvadránsokat jobb felső, jobb alsó, bal felső és bal alsó kvadránsokkal jelöljük. Ezek meghatározott hasi szerveknek felelnek meg, segítve a szerv- és érkárosodás gyanújelének megállapítását.
A jobb felső kvadránsban található a máj, az epehólyag és a jobb vese. A jobb alsó kvadráns tartalmazza a felszálló és a haránt vastagbél felét, valamint a vékonybél egy részét. A bal felső kvadráns tartalmazza a gyomrot, a lépet és a bal vesét. A bal alsó kvadráns tartalmazza a haránt vastagbél fennmaradó részét, valamint a leszálló és szigmabélt és a vékonybelet. A hasnyálmirigy a jobb és a bal felső kvadránsban, a húgyhólyag pedig a jobb és a bal alsó kvadránsban helyezkedik el. A női szervek szintén a jobb és a bal alsó kvadránsban helyezkednek el, a méh pedig a két alsó kvadránsban helyezkedik el.
A szerveken kívül a főbb erek is mindegyik kvadránsban találhatók. Az aorta általában középvonalban, a vena cava inferior pedig a középvonaltól jobbra található. Ezek az erek a retroperitoneális üregben, a gerincoszlop közelében helyezkednek el. A veseartériák szintén a retroperitoneális üregben találhatók, az aortából az alsó mellkasi gerinc magasságában ágaznak ki. A májartéria és a májvéna elsősorban a jobb felső kvadránsban található. Az aorta elágazása körülbelül a húgyhólyag magasságában történik, a combartériák pedig a jobb és bal alsó kvadránsban lépnek ki.
A hasüreg vizsgálatát lehetőség szerint a bemeneti seb szemrevételezésével és auskultációjával kell kezdeni. Ne kezdje a hasi vizsgálatot mély tapintással, mert ez ronthatja az intraabdominális vérzést, és nem megbízható mutatója a kismedencei vagy retro-peritoneális vérzésnek, különösen elhízott betegeknél. A hasfal merev szakaszának könnyű tapintással történő azonosítása általában egy ér vagy üreges szerv, például a bél intraperitoneális szakadását jelzi. Ez az állapot szepszishez vezethet a kiömlő béltartalom miatt, vagy megnövekedett halálozáshoz egy megrepedt ér miatt.
Speciális körülmények
Nagyon fontos megérteni a has anatómiáját és azt, hogy az hogyan felel meg a különböző kvadránsoknak. Ez segít abban, hogy jobb jelentést adjon, még akkor is, ha nem fogja tudni meghatározni a vérzés pontos helyét vagy kiterjedését. A következő különleges körülményekkel kell tisztában lennie, amikor egy hasi sebbel rendelkező beteget értékel és rangsorol.
Pneumothorax: Minden be- és kilégzéskor a rekeszizom felfelé és lefelé mozog, megváltoztatva a felső kvadráns szerveinek méretét és elhelyezkedését. A kilégzés a májat, a lépet és a gyomrot a bordakosár alsó részébe helyezi, így a mellkas sérülésekor ezek a szervek sérülésnek vannak kitéve. Mély belégzéssel a tüdő a has felső kvadránsába kerül, így a tüdő sérülésveszélynek van kitéve.
Ha a beteg a bordák alsó részét ért áthatoló sérülést szenvedett, mindig tartalmazza a tüdőhangok alapos értékelését a pneumothorax kizárása érdekében. A szoros megfigyelés és a kiegészítő oxigén fontos szempontok az ilyen betegek ellátása során.
Belhúzás: Egyes áthatoló hasi sérülések evisceratiót, azaz a szervek hasfalon kívüli kiemelkedését eredményezhetik. A kizsigerelésnek két fő oka van. Az első a nagyméretű seb, amely átnyúlik a hashártyán, és a hasüreg tartalmának hirtelen kitörését okozza. A második finomabb; ez egy kis seb minimális vérzéssel, amikor a betegnél intraabdominális nyomás alakul ki. A nyomás bármely rendelkezésre álló nyíláson keresztül felszabadul, gyakran hasi tartalmat küldve a felszínre.
A kizsigerelt szervek ellátása figyelmet igényel a részletekre. Ezeket az extrudált testrészeket általában steril folyadék veszi körül és védi a levegőtől, ezért a kezelésnek ezt a védekező környezetet kell helyreállítania. A szerveket a lehető legkevesebbet kell kezelni. Ha mozgatni kell őket, használjon steril lepedőt, kivéve, ha steril kesztyűt visel. Takarja be a szerveket steril gézzel vagy lepedővel, és nedvesítse meg őket steril sóoldattal. A szervek túlélése szempontjából létfontosságú, hogy a szervek fedve és nedvesen maradjanak
szállítás közben.
Az artériás vérzés: Amint azt az előző szakaszban tárgyaltuk, a hasüregben számos fő ér található. A köldök körüli áthatoló seb kezelésénél figyelembe kell venni, hogy az aorta is érintett lehet. E sérülés túlélési valószínűsége alacsony, és nem szabad késleltetni a szállítást.
Ha a beteg az oldalszárnyon szenved áthatoló sérülést, nagyon gyanakodni kell a veseérrendszer vagy a vesék szakadására. Mindkét eset korai sebészeti kezelést igényel a véráramlás megfékezése és a vesefunkció megőrzése érdekében.
Szervi károsodás: A has kétféle szervből áll, üreges és szilárd szervekből. Az üreges szervek a testnedvek tárolói vagy a test salakanyagainak kiválasztására szolgáló csatornák. Az üreges szervekre példa a gyomor, a belek és a húgyhólyag. Az ezeket a szerveket ért behatoló sérülések baktériumok, részben megemésztett ételek és egyéb salakanyagok kiömlését eredményezik. Az üreges szerveket érintő behatoló sérüléseknél érsérülésekkel is számolni kell. A vérzés mellett a legnagyobb kockázatot a hashártyagyulladás jelenti.
A tömör szervek, mint például a vese és a lép, szűrőszervek, ami azt jelenti, hogy sűrűek és hatalmas mennyiségű eret tartalmaznak. Ebben a betegpopulációban a legnagyobb kockázatot a vérzés jelenti, és az egyetlen kezelési mód a sebészeti beavatkozás. Az üreges szervekkel ellentétben ezeknek a szerveknek a tartalma vér, így bár a peritoneális fertőzés kockázata kisebb, vérzések még mindig előfordulhatnak.
Következtetés
A betegre oxigénmaszkot helyez, de észreveszi, hogy úgy tűnik, még mindig nehezen kap levegőt. A bal tüdejének vizsgálata csökkent tüdőhangot mutat, de a pulzoximéter értéke 95%-on marad a nem légzőkészülékkel. A has könnyű tapintása merevséget mutat a bal felső kvadránsban, és fájdalomkiáltást vált ki a betegből. Ez felveti a lép sérülésének gyanúját intraabdominális vérzéssel járó sérülésre. Két infúziót indítanak, és a beteget a legközelebbi traumaközpontba szállítják.
Ebben az esetben számos elem játszik szerepet a behatoló hasi trauma értékelésében és kezelésében. Az értékelési fázisban a megfontolásoknak tartalmazniuk kell az áthatoló lövedék jellemzőit, a seb helyét és a magas gyanúindexet, ha a beteg vérzik. A sérülés súlyosságának értékelésénél és meghatározásánál a gyógyszereket is figyelembe kell vennie.
Ne feledje, hogy a has súlyos sérülésének egyetlen kezelési módja a műtét, ezért a legközelebbi traumaközpontba történő gyors szállítás rendkívül fontos. JEMS