– Patient Position:
– győződjön meg arról, hogy a beteg nem forog elölről, mert ez lehetővé teheti, hogy az acetabularis komponens retrovertált helyzetbe kerüljön;
– győződjön meg arról, hogy a beteg törzse nem dől befelé (ahogyan az babzsákból előfordulhat), mert ez a
túlzott függőleges helyzetben történő fúrást okozhat;
– Acetabulum expozíció
– az acetabulum akadálytalan megtekintése kötelező;
– biztosítsa, hogy a combcsont elülső irányban visszahúzódjon, hogy a fúrószerszámok áthaladhassanak;
– ha a combcsont elöl nem eléggé visszahúzódik, akkor a fúrószerszámokat hátrafelé kényszerítheti, és a hátsó oszlop túlzott
fúrása következik be;
– óvatosan bontsa ki a keresztirányú acetabularis szalagot a csontos rögzítéseitől elülső irányban & post
– tartsa a pengét felületesen, hogy elkerülje az arteria obturator ágait, amelyek alatta haladnak; – Az acetabularis padló azonosítása – Fúrási irány:
– komponens anteverzió, felnőtt femorális és acetabulum anteverzió, komponens behelyezése,
és komponens pozíció);
– az acetabulum felső fala egy lejtő, amelyet félgömb alakúra kell alakítani;
– a fúrás inkább a medialis és a hátsó fal ellen irányul, mint az acetabulum teteje felé;
– el kell kerülni a felső perembe való szántást, mivel nagyobb fúrókat használnak;
– a cél az, hogy a forgásközpontot ne toljuk el laterálisan vagy superior irányba;
– a szokásos cél 20-30 fokos anteverzió és 35-45 fokos abdukció;
– a metszés elkészülte után a páciens oldalsó fekvő helyzetben van, az egyik ujját az ischiasis notchba helyezzük & a másik ujját a
felülső felső gerincre;
– metilénkékkel, e 2 pont között vonalat húzunk a drapérián;
– egy vonalat húztunk az ischiaticus notch & elülső gerinc között a drapérián és egy 2. ortogonális vonalat húztunk és
további 10 fokot hajlítottunk;
– csontritkulással: a feltárás inkább centrálisan, mint perifériásan irányul;
– protrusio:
– súlyos acetabularis protrusio esetén a fúrási eljárás agresszívebb és perifériásan, nem pedig centrálisan irányul;
– ezért nagyobb fúrót és nagyobb csészét használnak;
– Fúrási mélység:
– ne feledjük, hogy a cél az acetabularis komponens közel teljes lefedése;
– kezdeti medializáció:
– az acetabulum központi része több feltárást igényel, mint a periféria;
– az acetabulum komponens felső elhelyezésének elkerülése érdekében a kezdeti feltárás inkább medialisan irányul;
– a feltárás mélységének jelölésekor az acetabulum valódi padlóját használja;
– az acetabulum ezen U alakú részét (fovea) eltüntető mélységig történő feltárás általában a csontos acetabulumot
hemiszférává alakítja át;
– vegye figyelembe, hogy a fovea gyakran hátul helyezkedik el:
– ezért a kezdeti medializációt nem a fovea fölött, hanem pontosan középen kell elvégezni;
– ha a kezdeti medializációs feltárás túlságosan hátul kezdődik, akkor a későbbi feltárás hátulsó utat fog követni, és
fúrhatja a hátsó falat;
– a kezdeti feltárást a sablonos méretnél kb. 9 mm-rel kisebb eszközzel végezzük;
– ahogy a fúrás közeledik az acetabulum padlójához, a subchondralis csont elkezd felszakadni, feltárva a cacellás csontot;
– ügyeljen arra, hogy ne hatoljon be a medialis falba, kivéve, ha az ellenőrzött behatolás szükséges a megfelelő csésze
fedés eléréséhez (medialis protrusio tech);
– hivatkozások:
– Benefit of Cup Medialization in Total Hip Arthroplastica is Associated With Femoral Anatomy
– Restoration of the center of the rotation in primary total hip arthroplastica
– cautions:
– ha több csontot kell eltávolítani az acetabulum alsó pereméből, vegye figyelembe a jelentős vérzés előfordulását
az arteria obturatorából;
– sűrű szklerotikus csont az acetabulum egy régiójában excentrikus fúrást és excentrikus csészehelyezést eredményezhet;
– egy kisebb fúró hasznos a szklerotikus csont kis részeinek eltávolításához, amelyek a fúró rossz helyzetét okozzák;
– a csontfelesleg az acetabulum alsó peremén később a combcsontkomponens fejének a csészéből való
felfelé történő kiemelkedését okozhatja az adductio során;
– perifériás fúrás:
– a nagy fúró kezdeti használata tönkreteheti a felső peremet, ami csontátültetést tesz szükségessé a megfelelő fedés érdekében;
– ezért egymás után nagyobb fúrókat használnak az acetabulum ellenőrzött és központosított tágításához;
– a fokozatosan nagyobb fúrók használata során előfordulhat, hogy a transverzális acetabulum ligamentum hipertrófiás, és ki kell vágni, hogy
a nagyobb fúrók behatolhassanak az acetabulumba;
– az acetabulum ferde tetejének megszüntetése;
– a nagyobb fúrókat határozottan az acetabulum peremének felső oldala alá kell dőlni, hogy a csontot félgömb alakúra fúrják a
normális ferde anatómiából;
– vigyázzunk, hogy ennél a lépésnél ne távolítsunk el csontot a felső peremről;
– a “ferde tető” fúrásakor a fúrónak nem szabad a felső acetabularis perembe nyúlnia (mert a fúró ehelyett a medialisabb tetőbe nyúl);
– amint a fúró elkezd a felső perembe nyúlni, a tető elméletileg már félgömb alakú;
– ez a lépés különösen fontos, ha 2 mm-rel aláfúrunk, mert ha a
acetabulum lapos tetejét nem alakítjuk ki, az az acetabulum komponens nem teljes ültetését eredményezi; (túlméretezett komponensek esetén figyelembe kell venni):)
– figyelmeztetések:
– vigyázni kell a nagyobb fúrók használatával, mivel ezek tönkretehetik a felső peremet, ami csontátültetést tesz szükségessé a megfelelő fedés érdekében;
– a fúróhoz legközelebbi sebész kesztyűs keze lefelé irányuló nyomást gyakorol (vektor), hogy a fúró ne csússzon felfelé;
– el kell kerülni a hátsó oszlop sérülését a fokozatosan nagyobb fúrókkal;
– túlzott anterverzió esetén a fúró a hátsó oszlopba irányul és “lecsúszik” az elülső oszlopról;
– enyhe elülső irányú erőt kell fenntartani a fúrón, hogy az egyenlően fúrja az elülső és a hátsó acetabulum felületét;
– a subchondralis csont fúrása:
– kerülje a teljes subchondralis csont átfúrását, mivel ez jelentős szerkezeti támaszt nyújt;
– próbálja megőrizni a subchondralis csontot, különösen az acetabulum felső részén & perifériáján, de az acetabulum mélyítése a csésze teljes
csontba ültetése érdekében elsőbbséget élvez a subchondralis csont megőrzésével szemben;
– végső fúró:
– a végső fúró méretét a fúró és az acetabulum pereme közötti teljes érintkezés határozza meg;
– a teljes félgömb kialakításának biztosítása:
– a tervezett csészeméretnél 2 mm-rel kisebb fúrót 2-3 mm-rel mélyebbre kell fúrni, mint az acetabulum perifériás széle;
– ez segít biztosítani, hogy az acetabulum elég mély legyen a csésze teljes befogadásához;
– biztosítani kell, hogy ez a fúró ne fúrja ki a felső peremet;
– túlméretezett komponensek figyelembevétele:
– a subchondralis csont minőségének értékelése:
– a szklerotikus csont körkörösen ép;
– a sűrű subchondralis csontfelszín, amely aláfúródott, nem engedheti, hogy az acetabulum kitáguljon a csésze körül;
– kemény szklerotikus csont esetén, amely circumferenciálisan ép az acetabulum körül, akkor a 2 mm-es aláfúrás nem teszi lehetővé
a csésze megfelelő ülését;
– a tervezett csészeméretnél 1 mm-rel kisebb fúrót 1-2 mm-rel mélyebbre kell fúrni, mint az acetabulum perifériás széle;
– ez részben megszakíthatja a kemény (rugalmatlan) körkörös subchondralis csont gyűrűjét, amely lehetővé teszi az acetabulum megfelelő tágulását
a csésze körül, miközben azt behelyezik;
– vigyázzunk, hogy ne fúrjuk ki az acetabulum tetejét;
– puha csont, részben fúrt subchondralis csont, nincs körkörös sclerticus csont:
– fontolja meg a 2 mm-es aláfúrást, vagy nyomja meg az 1 mm-es aláfúrót fúrás nélkül vagy minimális fúrással;
– 1 mm-es aláfúrás esetén vagy puha csont esetén használja az utolsó fúrókat fordítva, hogy kitágítsa az acetabulumot (és
komprimálja az alatta lévő csontot) a csontállomány eltávolítása nélkül;
– fontolja meg a csavaros protézist;
– hivatkozások:
– A subchondralis csontlemez eltávolítása mellett szól az acetabulum előkészítése során
– A teljes csípőízületi arthroplastika műtét előtti tervezésének értéke.
– Próbahéjak: (acetabularis komponens helyzete)
– a fúrás akkor fejeződött be, amikor az összes porcot eltávolították, a fúrók kivágták a csontot az acetabulum perifériájáig, és
hemiszférikus alakot hoztak létre;
– próbahéjat, amely vagy a végleges fúróval azonos méretű volt, vagy egy mérettel nagyobb (a sebész céljaitól függően);
– vegye figyelembe a héj végleges helyzetét az elülső és hátsó falakhoz képest (azaz az acetabularis komponens helyzetét)
– nézze meg a héj ablakait, hogy megbizonyosodjon arról, hogy valóban mélyített félgömb van-e (biztosítsa, hogy a felső tető nem
elapított vagy alulcsiszolt), ami megakadályozhatja a komponens teljes beülését;
– a túlméretezett komponensek figyelembevétele:
– próbaprotézis felhelyezése & az illeszkedés értékelése;
– ha ez a próbahéj kézi nyomással az aljáig betemethető, akkor a következő nagyobb méretű próbahéjat helyezzük be;
– az optimális próbaméret nem fog “alulra kerülni” a kalapács gyengéd ütögetésével;
– végső előkészítés:
– a próbahéj behelyezése után az acetabulum további előkészítése a maradék lágyrészek eltávolításával & a csontciszták kitisztításával;
– a ciszták feltöltése kitisztított csontpótlással, és fordított irányú fúró alkalmazása a csontpótlás beütésének elősegítésére;
– az alkatrész behelyezése:
– acetabularis komponensek pozíciója
– túlméretezett komponensek figyelembevétele
– Esetpélda:
– 35 éves férfi, akinek a csípője közel bokalyosisban volt a csípő lőtt sebét követően;
– a műtét előtti felvételek azt mutatták, hogy kevés vagy egyáltalán nincs szükség medializációra;
– a posztoperatív filmek azonban azt mutatják, hogy a csésze lateralizálódott (ezért a feltárás nem volt megfelelő)
Helyzet, orientáció és a komponensek kölcsönhatása a teljes csípőprotézis ficamában.
Az acetabularis feltárás pontatlansága műtéti körülmények között.
Az újrafúrt felszín topográfiája és a komponensek ülése press-fit cement nélküli acetabularis rögzítésben.
Cementmentes félgömbi porózus bevonatú tokmányok beültetése press-fit technikával, csavarok nélkül: Átlagos tízéves utánkövetés.