Tracking Test

TRACKING TEST (Smooth Pursuit)

Timothy C. Hain, MD

Az oldal utolsó módosítása:

A fenti képernyőkép a chicagói klinikai laboratóriumunkból mutatja, hogyan néz ki egy számítógépes nyomkövető teszt. A követési teszt azt méri, hogy az alanyok mennyire képesek a szemmozgást a vizuális célpont mozgásához igazítani. A kék vonal egy célpont, amelyet egy LCD kivetítő vetít a vizsgált személy előtt kb. 1,5 méterre lévő képernyőre. A felső zöld vonal a szem vízszintes helyzetét jelzi. Vegyük észre, hogy a szem néha lemarad a célpont mögött, és egy hirtelen gyorsabb mozgást kell végeznie, hogy utolérje azt (ezt nevezzük “felzárkózó szakkádnak”). A függőleges szempozíciót az alsó nyomvonal mutatja. Ez meglehetősen nyugodt — alkalmi pislogási leleteket mutat, és egy kis hullámzást, amely a szemkamerának a bal szemhez viszonyított pontatlan forgási igazításával függ össze (ez jól látható a jobb oldali videón, amely a bal szemet tartalmazza).

Egy példa egy feldolgozott követési tesztre (Smooth Pursuit felirattal) az alábbiakban látható. A szinuszos üldözés Fourier illesztésekkel van feldolgozva, és egy Bode-diagram készül. Ez az ábra normál üldözést mutat, ahol csak az egyik szemet rögzítették.

Sima üldözési célpont előállításának módszerei.

A fenti ábra két példát mutat a sima üldözési célpont előállításának módszereire. Az “alacsony technikai” módszer egy élénk színű, nehéz tárgy, például teniszlabda vagy golflabda, zsinórra történő rögzítése. Ez egy szinuszosan mozgó céltárgy előállítására használható, egyetlen frekvencián, amelyet a húr hossza határoz meg. A csúcssebesség ennél a módszernél változó. Csak szinuszos ingerek adhatók.

A sima üldözési célpont előállításának reprodukálhatóbb módszere, ha lézerrel vagy LCD projektorral vetítjük a célpontot egy képernyőre. Mivel az LCD projektorok ára az elmúlt években drasztikusan csökkent, jelenleg ez a preferált módszer.

Egy régebbi módszer a “LED-sáv” használata. Ez egy ívben elhelyezett LED-ekből álló tömb. Ezek egymás utáni megvilágításával a sima mozgás illúziója hozható létre, és az egyes LED-ek bekapcsolásával a szakkádteszt elvégezhető. Jelen íráskor úgy gondoljuk, hogy az LCD projektoros módszer sokkal jobb.

PURSUIT TRACKING — KLINIKAI FIGYELMEZTETÉSEK

A klinikai vizsgálatokhoz mind a szinuszos, mind a háromszöghullámú pursuit ingereket használják. A szinuszos ingerek a szimmetrikus üldözési zavarok kimutatására alkalmasak, a háromszöghullámú ingereket pedig az egyik irányban jobb, mint a másikban jobb üldözés kimutatására használják. A törekvés erősítését, amely a szem sebességének és a célsebességnek az aránya, a célsebesség, a gyorsulás és a frekvencia befolyásolja. A szinuszos üldözési inger esetében ez a három ingerparaméter kölcsönösen függ egymástól. A háromszöghullámú üldözési inger esetében a sebesség állandó, a gyorsulás pedig periodikus impulzusok formájában jelenik meg. Ennek megfelelően a frekvencia és a sebesség a gyorsulástól függetlenül változtatható. Sajnos a háromszöghullámú inger tökéletes követése lehetetlen a fordulóidőben bekövetkező hirtelen gyorsulások miatt.

A sima követés regisztrálása kisebb diagnosztikai hasznossággal bír, mert a követés zavarai általában nem specifikusak. A követési teljesítményt erősen befolyásolja a figyelem, és a figyelmetlen vagy nem együttműködő alanyok rosszul teljesíthetnek anélkül, hogy bármilyen jelentős központi elváltozással rendelkeznének. A nehézség másik forrása az, hogy nincs jól definiált normális adatsorhoz kapcsolódó standard üldözési paradigma. Az egyszerű szinuszos üldözési paradigmák három változó (frekvencia, amplitúdó és csúcssebesség) párosával jellemezhetők, és a törekvéskövetési teljesítmény mindhárom változó függvénye. A legtöbb laboratórium a paradigmaváltozók sajátos kombinációit használta, ami sok kis normális adatsort eredményezett, amelyek nem hasonlíthatók össze másokkal. Még akkor is jelentős a variabilitás, ha a paradigmaváltozók hasonlóak. Ez a változékonyság olyan nehezen számszerűsíthető tényezőkkel függhet össze, mint például az alanyok éberségének mértéke vagy az üldözési célpont láthatósága. Az üldözést könnyen megzavarják az olyan gyakori centrális hatású gyógyszerek, mint a görcsoldók, a kisebb nyugtatók és az alvásra használt készítmények. Végül az is egyértelmű, hogy az üldözési teljesítmény az életkor előrehaladtával csökken (Zackon és Sharpe, 1987).

A sima üldözés normális határai

A sima üldözés erősen csökken a frekvencia, az életkor és a nem függvényében (a nőknek rosszabb az üldözésük, mint a férfiaknak).

• ICS Medical Corporation. (1988) Pursuit testing with computers – a status report. ENG Report, Feb (Kiadó: ICS medical, Schaumburg, Illinois, USA).
• Zackon DH, Sharpe JA. (1987) Sima üldözés szeneszcenciában. A cél gyorsulásának és sebességének hatása. Acta Otol 1987; 104; 290-297.

A törekvéselemzés szemgolyós módszere

A klinikai EOG-rendszerek különböző márkái kisebb-nagyobb mértékben sikeresek a sima törekvés számszerűsítésében. Általában a hiba a normális oldalon van — a gyenge követéssel rendelkező személyeket úgy értékelik, mint akiknek jobb a követésük, mint amilyen a helyes. A rossz kalibrációk felismerésére szolgáló algoritmusok jelenleg is meglehetősen kezdetlegesek. E módszertani problémák miatt, és a biztonság kedvéért mindig jobb, ha csak “szemrevételezzük” a követés nyomvonalát, mintha a kereskedelmi rendszerek rendkívül változó teljesítményére hagyatkoznánk.

A következő kérdéseket kell feltenni:

• Az üldözés magas frekvencián (pl. 0,4 hz) ésszerűen sima ? Ha igen, akkor ez a személy normális, és lépjünk tovább
• Van-e egyáltalán üldözés alacsony frekvencián (pl. 0,1 hz). Ha nem, akkor ennek a személynek egyáltalán nincs üldözése, és továbbléphetünk.
• A szakkádok “felzárkóznak” vagy “visszafordulnak” ? A felzárkózó szakkádok azt jelentik, hogy a személy gyorsabban halad, mint a célpont. Ha felzárkózik, akkor a személynek valószínűleg veleszületett nystagmusa van
• Van-e nyilvánvaló különbség a jobb és a baloldali teljesítmény között?
• A követési teljesítmény összhangban van a beteg életkorával ?

Ezekre a kérdésekre adandó válaszok meghatározásának módjáról az alábbiakban olvashat részletesebben.

Kalibrációs hibák

Az ENG/VNG tesztelés során könnyen lehetséges hibás kalibrációt használni, és ha ez megtörténik, az könnyen látható a sima üldözésen. Erre egy példa a fenti ábrán látható. Ha ez látható, a kezelőnek újra kell kalibrálnia. Ez néha a felvétel elkészülte után is elvégezhető, mivel az üldözés eredendően “önkalibráló”.

A törekvés szimmetrikus zavarai

A sima törekvés zavarai

• Előrehaladott életkor
• Agytörzsi zavarok
• Kisagyi zavarok
• Agykérgi zavarok
• Veleszületett nystagmus
• Drogfogyasztás
• Figyelmetlenség
• Látási zavarok

  

  Szimmetrikusan károsodott üldözés kisagyi elváltozásban szenvedő betegnél (basilaris impresszió).

A sima üldözés szimmetrikus csökkenése (csökkent erősítés) nagyon gyakran fordul elő. A fenti táblázat a csökkent pursuit gain leggyakoribb okait sorolja fel. A fentiekben kifejtett okok miatt óvatosnak kell lenni a követési rendellenességek diagnosztizálásakor. Klinikailag megfelelő a szimmetrikus üldözéses betegek osztályozása tökéletes üldözéses, mérsékelten károsodott üldözéses és egyáltalán nem üldözéses betegekre. Ez az osztályozás általában szemmel elvégezhető a pozíciónyom alapján, ha ésszerű szinuszos ingert használunk (pl. 0,5 Hz, +- 20 fokos amplitúdó). A kisagyi elváltozások jelentős, de viszonylag csekély hatással vannak a követésre (Straube et al, 1997).

A tökéletes vagy majdnem tökéletes követéssel rendelkezők – a felzárkózó szakkádok hiányából vagy a 0,8-nál nagyobb követési nyereségből ítélve – normálisak. Azok a személyek, akiknél van némi, de nem tökéletes követés, pl. 0,2-nél nagyobb, de 0,8-nál kisebb követési nyereség, a szürke zónában vannak. Az ilyen mérsékelten károsodott üldözéskövetés összefügghet a figyelmetlenséggel vagy gyógyszeres kezeléssel, valamilyen központi idegrendszeri rendellenességgel vagy előrehaladott korral.

A 0,2-nél kisebb követési nyereséggel operatívan definiált, egyáltalán nem követő személyek azonosítása a legfontosabb, mivel náluk szinte mindig központi idegrendszeri zavar áll fenn. Ritkán 1,0-nál nagyobb üldözési nyereséget észlelnek. Ezt a “tartalék” szakkádok, vagy más szóval a célpont mozgása ellen irányuló szakkádok megjelenéséről lehet felismerni. Ha a tartalék szakkádok nincsenek jelen, akkor elkerülhetetlenül technikai hibát találunk. A valóban 1,0-nál nagyobb üldözési nyereség leggyakrabban a veleszületett nystagmus egy “látens nystagmusnak” nevezett formájában szenvedő betegeknél fordul elő, háromszöghullámú üldözés során. Néhány normális személy 1,0-nál kissé nagyobb nyereséggel is képes követni.

A követéshez központi látás szükséges. Így a vakok nem tudnak célpontokat követni, és azok sem, akiknek a látását szürkehályog vagy a megszokott szemüvegük eltávolítása miatt elhomályosították. Másrészről viszont a jó központi látással, de rossz perifériás látással rendelkező személyek is képesek lehetnek elég jól üldözni. Az alábbi ábra egy olyan beteget mutat, akinek szörnyű perifériás látása van (lásd a felvételét a szakkádi rendellenesség oldal alatt), de jó a központi látása. Emiatt meglehetősen jól tud követni.

Redukált sima követés — gyógyszerbevitel.

Míg nem tudunk arról, hogy minden egyes gyógyszert megpróbáltak volna a követésre gyakorolt hatását vizsgálni, tudomásunk szerint minden nyugtató gyógyszer károsíthatja a sima követést. Ahhoz, hogy egy gyógyszer nyugtató hatású legyen, be kell jutnia az agyba. A stimuláns gyógyszerek általában nem befolyásolják a sima követést, hanem ehelyett idegen szakkádokat okoznak (négyszögletes rángások)

Gyakori bűnösök a szédülésre használt gyógyszerek (pl. meclizin, benzodiazepinek), a pszichiátriai gyógyszerek és a neurológiai gyógyszerek. Az Olanzapin sima törekvésre gyakorolt hatásának példája az alábbiakban látható (a képet Dr. Dario Yacovino adta).

Aszimmetrikus üldözés

Aszimmetrikus üldözés okai

• Akut parietális lebeny rendellenessége
• Akut frontális lebeny rendellenessége
• A pontinus magok léziója
• Szuperponált nystagmus

Aszimmetrikus a törekvés, amely az egyik irányban jelentősen rosszabb, mint a másikban. Bár ritka, az aszimmetrikus üldözés gyakrabban bír klinikai haszonnal, mint a szimmetrikusan csökkent üldözés, mivel ez egy központi idegrendszeri rendellenességre jellemző. A törekvés aszimmetriája könnyen kimutatható, ha rendelkezésre áll egy olyan grafikon, amelyen feltüntetésre kerül az átlagos erősödés és a standard eltérés mindkét irányban. Olyan üldözési ingert kell használni, amelyben a sebesség állandó, mint például a háromszöghullámos paradigma, hogy össze lehessen hasonlítani a jobbra és balra irányuló erősítést.

A fenti táblázatban felsoroltak szerint az aszimmetrikus üldözésnek számos oka van. A parietális vagy frontális lebenyeket érintő akut agykérgi elváltozásokban szenvedő betegeknél, vagy a pontinus magokat érintő agytörzsi elváltozásban szenvedő betegeknél átmenetileg jobb, az elváltozással kontralaterális irányú üldözés mutatható ki (Bogousslavsky és Regli, 1986). Az agykérgi sérülés következtében kialakuló üldözési aszimmetria ritkán hasznos, mert jellemzően csak néhány hétig áll fenn. Néhány hónap elteltével még mindig előfordulhat, hogy a lézióval ellentétes oldalra irányuló figyelemhiány lép fel.

Az egyirányú spontán nystagmus felülírhatja a törekvést, és aszimmetriát okozhat. A perifériás vestibularis léziók okozta spontán nystagmus, ha gyenge, egyáltalán nem befolyásolja a követést, de ha erős (pl. 20 fok/sec sötétben), túlterhelheti a követési rendszert. A centrális elváltozások okozta spontán nystagmus a törekvési rendszer által nem korrigálható, és kifejezett aszimmetriamintázatot eredményezhet. Ezek a betegek spontán nystagmussal, fixációval rosszul elnyomott, csökkent és aszimmetrikus üldözési rendszerrel, valamint tekintet által kiváltott nystagmussal jelentkeznek. Ezekben az esetekben hasznos, ha a törekvés erősödését csak azokban a régiókban mérjük, ahol a szem keresztezi az elsődleges pozíciót, mivel így a tekintet hatása kiküszöbölhető.

A veleszületett nystagmus egy formájával, az úgynevezett látens nystagmussal rendelkező betegeknél olyan törekvési aszimmetria regisztrálható, amely a tekintő szemnek megfelelően váltakozó irányú. Ezeknek a betegeknek általában amblyopia van a kórtörténetében. Mivel mindkét szemmel történő nézés esetén nem észlelhető pursuit aszimmetria vagy nystagmus, ez az állapot zavart okozhat, ha a beteg az oculomotoros akkumulátor alatt váltogatja a fixációt.

Reversed Pursuit

Egy bizonyos veleszületett nystagmusban szenvedő betegeknél a szemek a célmozgás irányában szakkádokat és a célmozgással szemben lassú, sima mozgásokat végeznek. Egyes szerzők inkább kerülik a “fordított üldözés” kifejezés használatát, mivel ezeknél a betegeknél a szem sebessége nem arányos a célsebességgel (Abadie és Dickenson, 1981).

Változatos üldözési rendellenességek.

A rosszul látó betegeknél, például azoknál a személyeknél, akik nem viselnek szemüveget vagy kontaktlencsét a vizsgálat során, vagy ritkábban a retina pigmentdegenerációjával küzdő személyeknél, időről időre “elveszhet” a szem a követés során. Ilyenkor a kereső szakkádok jellegzetes mintázatát mutathatják. Mivel azonban a páciens szakaszosan megtalálja a célt, a követésre vonatkozó számadatok normálisak lehetnek. A fenti ábra egy ilyen esetre mutat példát. Figyeljük meg a négyszöghullámú rángások hullámzását a vízszintes nyomvonalban (fent), valamint a szem pozíciójának hullámzását. Ez a páciens numerikusan 0,96-os erősítéssel követett (ami normális).

A “dezorganizált követés” kifejezést néha a súlyosan abnormális követésre alkalmazzák, amely a fent említett kategóriák egyikébe esik. Ez súlyos problémát jelenthet olyan videorendszereknél, amelyek nem teszik lehetővé a korrigált látást (azaz .szemüveg viselése a vizsgálat alatt). Az ENG okulomotoros részének része kell, hogy legyen a látásélesség mérése a látó szemmel.

Diszkonjugált szemmozgások ritkán fordulhatnak elő üldözés közben. A legtöbb esetben nincs szükség a törekvés nyomának vizsgálatára, mert ugyanazok az alapbetegségek, amelyek diszkonjugált törekvést okoznak, diszkonjugált szakkádokat is okoznak.

Követés a fali lebeny sérülése esetén

A fali lebeny sérülésében szenvedő egyének a látótér felére figyelmetlenek lehetnek. Emiatt a törekvés egyszerűen “leállhat”, amikor a szem abba a mezőbe mozog, ahol az illető nem figyelmes (lásd az alábbi képet).

• Bogousslavsky, J. és F. Regli (1986). “Pursuit gaze defects in acute and chronic unilateralis parieto-occipital lesions”. Eur Neurol 25(1): 10-18.

Az OKN/OKAN-ról szóló részünket áthelyeztük erre az oldalra.

Általános hivatkozások

• Alpert JN, (1974) Failure of fixation suppression: a látás kóros hatása a kalorikus nystagmusra. Neurology 24: 891-896, 1974.
• Straube A, Scheuerer W, Eggert T. Unilaterális kisagyi elváltozások befolyásolják az ipsilaterális sima üldöző szemmozgások indítását emberben. Ann Neurol 1997;42;891-898.
• Takemori S, Cohen B. (1974) Loss of visual suppression of vestibular nystagmus after flocculus lesions. Brain Res 72:213
• Wheeless LL, Cohen GH, Boynton RM. (1967) A fénysűrűség mint a szemmozgás-szabályozó rendszer egyik paramétere. J. Opt Soc Am. 57, 394-400
• Zee DS, Yee RD, Cogan DG, Robinson DA, Engel WK. (1976b) Szemmozgási rendellenességek örökletes kisagyi ataxiában. Brain 99:207-34.