Understanding Saphenous Veinous Graft Patency

A véna saphenosa volt az első koszorúérműtétek során használt vezeték, és a bal elülső leszálló koszorúér revaszkularizációját leszámítva továbbra is ez a leggyakrabban használt vezeték.1 Ennek több oka is van. Először is, viszonylag nagy átmérője és fali jellemzői miatt technikailag könnyen használható; másodszor, bőséges mennyiségben áll rendelkezésre, és ezért többszörös graftok elvégzésére használható; harmadszor, hosszú, és bármelyik koszorúeret elérheti; negyedszer, könnyen kitermelhető. Tartóssága és hosszú élettartama azonban nem ideális. Egy évvel a koszorúérműtét után a szafénusz véna graftok 10%-20%-a hibásodik meg.2-4 1-5 év elteltével további 5%-10%, 6-10 év elteltével pedig további 20%-25% hibásodik meg.5 10 év múlva a szafénás vénagraftoknak csak körülbelül a fele szabad, és ezek közül is csak a fele mentes az angiográfiás érelmeszesedéstől.6

A cikk lásd 280. o.

A szafénás vénagraftok sikertelensége a műtét első évében technikai hibák, trombózis és intima hyperplasia miatt következik be. Minden szafénás vénagraftnál előfordul endothelkárosodás a kitermelés és az artériás nyomásnak való kezdeti kitettség során. Ez az intimakárosodás vérlemezkék tapadásához vezet, ami graft trombózist és akut elzáródást eredményezhet. A vérlemezkéknek az intima felszínéhez való tapadása az intima hiperplázia kialakulásának kezdeti eseménye is. Az intimához való tapadást követően a vérlemezkék mitogén fehérjéket szabadítanak fel, amelyek serkentik a simaizomsejtek migrációját, ami intimaproliferációhoz és hiperpláziához vezet.7-11 A műtétet követő egy év elteltével az arterioszklerózis felelős a saphena véna graft további kudarcáért.12,13 A vénagraft arterioszklerózisának korai stádiumai a muralis trombusok és az intima hiperplázia.4,12 Idővel a lipid beépül az intima hiperplázia ezen területeibe, ami arterioszklerotikus plakkot és végül a graft szűkületét vagy elzáródását eredményezi.8,13-15

Tanulmány

A Circulation aktuális számában Mehta és munkatársai összehasonlították az 1 éves saphena véna graft elégtelenséget (≥75%-os angiográfiás szűkületként vagy elzáródásként definiálva) és az 5 éves klinikai eseményeket (halál, myocardialis infarktus összetétele, vagy ismételt revaszkularizáció) a Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV randomizált vizsgálatban részt vevő azon betegek körében, akik a koszorúér-bypassműtét során egy vagy több disztális anasztomózissal ellátott szafénusz vénagraftot kaptak.16 A fő megállapítások a következők voltak: (1) a többszörös distalis anasztomózissal rendelkező szafénusz vénagraftok nagyobb valószínűséggel hibásodtak meg 1 év múlva, és (2) az 5 éves klinikai események aránya magasabb volt a többszörös distalis anasztomózissal rendelkező szafénusz vénagraftot kapott betegeknél. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy amikor csak lehetséges, a szafénusz véna graftokat egyetlen disztális anasztomózissal kell végezni.

A tanulmánynak több erőssége is van. Először is, az angiográfiát szisztematikusan, a klinikai állapottól függetlenül végezték. A koszorúér-bypass graft átjárhatóságát összehasonlító legtöbb vizsgálat megfigyelésen alapuló és opportunista.2,17 Az ilyen vizsgálatokból származó graft-átjárhatósági adatokat olyan betegekből nyerték, akiknél klinikai indikáció, általában visszatérő iszkémia miatt végeztek angiográfiát. Ez a graft átjárhatósági arányokat alacsonyabbra torzítja. Másodszor, a vizsgálat egy nagy multicentrikus vizsgálat volt, >107 amerikai központból származó graftadatokkal. A legtöbb graft átjárhatósági jelentés kis, egyközpontú vizsgálatokból származik. Harmadszor, a betegek nagy száma tért vissza angiográfiára 12-18 hónap múlva; és negyedszer, a betegek nagy hányada, akiknek az utánkövetéses angiográfiát tervezték, valóban visszatért erre.

A vizsgálat eredményei sebészeti értelemben is értelmesek. A technikai hiba ismert oka a korai bypass-graft kudarcának, és a többszörös disztális anasztomózissal rendelkező szafénusz véna graftok több lehetőséget kínálnak a technikai balesetre. Minden egyes anasztomózist tökéletesen kell elvégezni, és az egyes disztális anasztomózisok között a szafénás vénagraft hosszát és fekvését helyesen kell megbecsülni a graft meghibásodásának megelőzése érdekében. Ennek a hossznak és fekvésnek a helyes meghatározása nehéz lehet a szív méretének és a véna saphenaeus graft hosszának változása miatt. A szívpumpán végzett szívmegállásos műtét során a szív petyhüdt és üres a distalis anasztomózisok kialakításához. A véna szintén nyomásmentes és összehúzódott. A kardiopulmonális bypassról való leválasztás után a teljes szív mérete megnő, és a nyomás alatt lévő szafénusz véna graft hossza megnő. Ezeket a változásokat figyelembe kell venni, hogy megelőzzük a véna saphenaeus graft meghajlását (ha a graft túl hosszú) vagy ellaposodását (ha a graft túl rövid). Bár az egyetlen anasztomózissal rendelkező szafénusz véna graftok esetében is kritikus a graft hosszának helyes beállítása, az aorta proximális anasztomózisa és a distalis koszorúér anasztomózisa közötti viszonylag hosszú graft hossza nagyobb hibahatárt tesz lehetővé a graft meggörbülése vagy lelapulása előtt. A többszörös distalis anasztomózissal rendelkező szafénusz vénagraftok distalis anasztomózisai közötti rövidebb távolságok sokkal kisebb toleranciát eredményeznek a graft hosszának becslésében elkövetett hibákkal szemben.

Az is következetes, hogy a többszörös distalis anasztomózissal rendelkező szafénusz vénagraftokkal rendelkező betegeknél magasabb volt a halál, a szívinfarktus vagy az ismételt revaszkularizáció klinikai eseményeinek aránya. A koszorúér-bypassműtét hatékonysága közvetlenül a graft átjárhatóságával függ össze.3 Mivel a több distalis anasztomózissal rendelkező szafénusz véna graftoknál magasabb volt a graft meghibásodása, a klinikai eredmények várhatóan rosszabbak lennének a több distalis anasztomózissal rendelkező szafénusz véna graftos betegeknél.

A vizsgálatnak több gyengesége is van. Bár az angiográfiás és klinikai eredmények a randomizált PREVENT IV vizsgálatba bevont betegektől származnak, ez a részvizsgálat megfigyelésen alapul. A döntést, hogy egyetlen szafénusz vénagraftot használtak-e egy koszorúér vagy több koszorúér revaszkularizációjához, a sebész belátására bízták. A betegeket nem osztották be véletlenszerűen, hogy egy vagy több disztális anasztomózissal rendelkező szafénusz véna graftot kapjanak. Korlátozott többváltozós elemzést alkalmaztak, hogy figyelembe vegyék a betegek azon tényezőinek különbségeit, amelyek a 2 csoport közötti különbségekért felelősek lehettek; azonban számos tényezőt nehéz kiigazítani, és néhány valószínűleg befolyásolja a sebész döntését, hogy egyetlen vagy több distalis anasztomózist végezzenek-e egyetlen szafénusz vénagrafttal.

Két olyan helyzet, amikor többszörös distalis anasztomózissal előnyben részesítik az egy véna saphenosa graftot, ha korlátozott a véna saphenosa, és ha rossz distalis koszorúér célpontok vannak. A véna saphenosa gyakran korlátozott és rossz minőségű a nagy varikózissal vagy kis szklerózisos vénával rendelkező betegeknél. Ezeknél a betegeknél, bár vénájuk nagy része nem alkalmas, lehetséges olyan szegmenseket találni, amelyek használhatóak. Ezekben a helyzetekben szükség lehet többszörös distalis anasztomózisok elvégzésére a vena saphena saphena legjobb szegmenseivel. Bár ez a véna használható, gyakran nem ideális. Ezek az ideálisnál kevésbé ideális vénák hajlamosak a graft meghibásodására, és ez a gyakorlat várhatóan a többszörös distalis anasztomózissal ellátott szafénusz véna graftok átjárhatósága ellen hat.

Hasonlóképpen, amikor a koszorúerek kicsik és rossz lefolyásúak, a graft átjárhatóságának javítása érdekében a sebész előszeretettel végez többszörös distalis anasztomózist egyetlen grafttal. Úgy vélik, hogy több kis, gyenge lefolyású koszorúér egymásutániságával maximalizálható a bypass-graft véráramlása, ami olyan bypass-graftot eredményez, amely nagyobb valószínűséggel marad nyitva, mint az egyes graftok. Ez a többszörös disztális anasztomózissal rendelkező szafénusz véna graftokkal szemben is torzítana, mivel a rossz lefolyású koszorúerekre történő bypass-graftok átjárhatósága alacsonyabb.

Mehta és munkatársai az elemzésben korrigálták a célér és a graft minőségét, és hasonló eredményekről számoltak be a két csoportban. Azonban a szekvenciális graftok használatának sebészi torzítása, amikor a vezeték korlátozott és a koszorúér célpontjai rosszak, valószínűleg nem igazítható ki teljesen, és valószínűleg hozzájárult a többszörös disztális anasztomózissal rendelkező szafénusz véna graftoknál megfigyelt alacsonyabb átjárhatóság egy részéhez. Az 5 évnél magasabb klinikai eseményszám részben a többszörös distalis anasztomózissal rendelkező graftok használatára irányuló sebészi elfogultsággal összefüggő betegjellemzőknek is betudható.

A bypass graft átjárhatóságát befolyásoló fontos tényező a cél koszorúér. A bal elülső leszálló koszorúéren végzett bypass-graftok átjárhatósága a legjobb; a diagonálisokon, a circumflex ágakon és a hátsó leszálló artérián végzettek átjárhatósága közepes; a jobb fő koszorúéren végzettek átjárhatósága pedig a legrosszabb.17,18 Mehta és munkatársai nem említik a graft átjárhatóságának a beültetett célér szerinti beállítását. Ennek oka a többszörös disztális anasztomózissal rendelkező graftok megítélésének nehézsége lehet. Egyéb fontos betegjellemzők és tényezők, amelyeket nem igazítottak ki a graft kudarcának elemzésében, a nem, a cukorbetegség, a beteg életkora, a sebész és az intézmény. A nők, a cukorbetegek és a fiatalabb betegek esetében kimutatták, hogy a bypass graft átjárhatósága alacsonyabb,2 és az egyéni sebészi vagy intézményi elfogultság az egy vagy szekvenciális szafénás vénagraftok irányába hozzájárulhatott az eredményeikhez.

A több distalis anasztomózissal rendelkező szafénás vénagraftok átjárhatóságának értékelésénél fontos figyelembe venni a szekvenciális graftolási technikát. Úgy vélik, hogy a legjobb szekvenciális graft átjárhatóságot akkor érik el, ha a szekvenciális graft utolsó distalis anasztomózisát a legnagyobb lefolyású koszorúérre helyezik. A kisebb, gyenge lefolyású koszorúereket proximálisabban anasztomosztizálják a grafthoz. Ez a technika biztosítja a legnagyobb véráramlást az egész graftban, így növeli annak valószínűségét, hogy a teljes graft nyitva marad. Ez a módszer ellentétben áll azzal, amikor a kis, rossz lefolyású koszorúereket a szekvenciális graft disztális végén anasztomozálják. Ennél a technikánál a véráramlás distalisan alacsony lesz, ami növeli a graft meghibásodásának valószínűségét. Ebben a tanulmányban nem veszik figyelembe, hogy ezek a különböző technikák hogyan befolyásolják a többszörös distalis anasztomózissal rendelkező szafénusz véna graftok átjárhatóságát. Ezért érdekes lenne, ha az adatok ezt lehetővé tennék a szerzők számára, egy hierarchikus vegyes modellelemzést végezni, amely az egyes distalis anasztomózisokból indul ki (koszorúér, az anasztomózis helyzete a sorrendben – a terminális végtől az oldalig és visszafelé haladva a vezeték mentén -, a koszorúér minősége az anasztomózisnál és a szűkület mértéke az 1 éves angiográfiánál). A hierarchia következő szintje az egyes vezetékek (egy vagy több distalis), majd a beteg, végül a sebész/intézmény lenne. Ezzel az elemzési stratégiával elkerülhető lenne, hogy a teljes szekvenciális graftot megbüntessék mondjuk a szekvencia első és legkisebb érének szűkületéért, és fontos információkat adna a szekvenciális graft átjárhatóságának megértéséhez.

Klinikai következtetések

Mehta és munkatársai tanulmánya, valamint a PREVENT IV vizsgálat korábbi publikációi kijózanítóan emlékeztetnek a szafénusz véna graftok Achilles-sarkára – a nem ideális átjárhatósági arányukra. A jelen tanulmány emlékeztet bennünket a technikailag tökéletes koszorúér-bypassműtétek elvégzésének szükségességére. Akár egyetlen, akár többszörös disztális anasztomózissal végezzük a szafénusz véna graftot, technikailag tökéletesen kell elvégezni, ügyelve az anasztomózisok, a graft hosszának és fekvésének helyes kialakítására.

Mellett annak ellenére, hogy a PREVENT IV egy korszerű, modern sebészeti technikákat és gyógyszereket alkalmazó vizsgálat, a szafénusz véna graft kudarca a valaha jelentett legmagasabbak között van, az egyéves kudarc 40% és 50% között van. Ez riasztó, és arra utal, hogy a bypass-graftok technikai kiválósága mellett további előrelépést kell tenni mind az intima sérülésének megelőzése terén a vénák kitermelése és az artériás nyomásnak való kitettség során, mind a vérlemezkék tapadása és ennek az intima hiperplázia és az arterioszklerózis kialakulására gyakorolt hatása terén.

Az eredmények azt is aláhúzzák, hogy az Egyesült Államokban a koszorúérműtétek során túlzásba viszik a szafénusz véna graftok használatát és alul alkalmazzák az artériás graftokat. Ebben a vizsgálatban a belső mellkasi artéria graftokat csak a betegek 92%-ánál alkalmazták, és a többszörös distalis anasztomózissal rendelkező szafénusz véna graftok csak 90%-ánál. Ez annak ellenére van így, hogy az egy- és kétoldali belső mellkasi artéria graftok klinikai előnyeiről számoltak be,19-21 ami a szafénás vénagraftokhoz képest jobb átjárhatóságuknak köszönhető.2,22 Az Egyesült Államokban az elsődleges koszorúérműtéten átesett betegek 95%-ánál egyoldali belső mellkasi artéria graftot alkalmaznak, és csak 4%-ánál alkalmaznak kétoldali belső mellkasi artéria graftot (Society of Thoracic Surgeons Database). A koszorúérműtétek eredményeinek további javítása érdekében több artériás graftot kellene végezni.

Tájékoztatás

Nincs.

Lábjegyzetek

.