James Ausman
Közzétéve 2010. augusztus 27. 17:47
Remberto,
Ez egy kihívást jelentő eset. Az elváltozás egy nagy vagy akár óriási aneurizma a bal oldali Ambient Cisternában.
Először is, kell-e kezelni? Mérete azt sugallja, hogy nagyobb a rupturációs rátája, mint a kisebb aneurizmáknak. A betegnek a látásvesztés tünetei is “vakon” jelentkeztek. Ez arra utal, hogy a beteg nem látott mindkét szemével, szemben a homonóm hemianopsziával, amit az ember az ezen elváltozásból származó embolizáció vagy roham miatt gyanítana. Egy részletesebb kórelőzmény segítene. Feltételezzük, hogy nincs kórtörténet, vagy hogy tünetmentes. Nem tudom, hogy a fejfájás mit jelent. Lehet, hogy összefügg. De ha tünetmentes, akkor tudnunk kell a korát. Gyanítom, hogy a beteg fiatal, ami azt jelentené, hogy valamikor megrepedne. Ha nem, akkor a különböző kezelések kockázatait kell mérlegelni a kezelés elmaradásának kockázatával szemben, ami magas lenne az élete során, ha fiatal.
A kezelési lehetőségek attól függnek, hogy mi áll rendelkezésre:
Ha van intervenciós szakembere, akkor megfontolható, hogy csak a hátsó agyi ér elzárása az aneurizma előtt. A kockázat itt a nyakszirti lebeny infarktusa. Viszont azt hiszem, látok némi kollaterálist az MCA-ból az occipitalis területre azon az oldalon. A PCA ideiglenes ballonos elzárása ezen a szinten megmondhatja az elzáródás kockázatát, de nem ad garanciát.
Az aneurizmát fel lehet tekerni? Van benne vérrög. ezt egy intervenciós szakember tudná megmondani.
Milyen kockázatai vannak a fenti kezeléseknek. Ha nem lépett fel homonomous hemianopsia, akkor szerintem egy jó beavatkozó orvosnál a kockázat kisebb lenne, mint a műtétnél.
A műtétnek szerintem két lehetősége van:
Az egyik a PCA szubtemporális megközelítése. De ez pont a Labbe-véna helyén van, és a hátsó halántéklebeny visszahúzódása beszédzavarokat vagy rosszabbat eredményezhet, ha a véna sérül. Ez lehetővé tenné a PCA proximális részének ellenőrzését. Az aneurizma tömege megnehezítené a műtétet. Tehát ennek a megközelítésnek véleményem szerint van némi kockázata.
A második egy 3/4-ed részben hason fekvő, oldalról lefelé operált occipitális transtentoriális megközelítés, amelyről már írtam a tobozmirigy régiójában. Egy katétert helyeznek a bal oldalkamrába, hogy a liquort elvezessék és lehetővé tegyék annak összeomlását. Ezen kívül egy gerinccsatornát is használnak, hogy lehetővé tegyék a bal agyfélteke további zsugorodását. A fekvő helyzet is segít, mivel a gravitáció lehetővé teszi, hogy a nyakszirti lebeny távolodjon a középvonaltól. Mannitolt és lasixot adnak a bemetszéskor az agy további zsugorodása érdekében. A tentoriumot az incisuráig elvágják, és medialisan és laterálisan visszahúzzák. Részletesebben kellene tanulmányoznom a képeket, hogy lássam az elváltozás helyét, de úgy tűnik, hogy a környéki ciszternában van és megközelíthető. A probléma itt az, hogy az aneurizma kupoláján lesz, és nehéz lesz proximális kontrollt elérni. Ennek a megközelítésnek a kockázatai azonban véleményem szerint kisebbek, mint az első műtétnek.
Mindkét eljárásnak nagyobb a kockázata, mint az endovaszkuláris coilingnek, ha jó beavatkozó orvosa van. Az okklúzió problémás. Kell-e bypasst csinálni, mielőtt az eret kiveszik? Szerintem az nehéz lenne a PCA perifériás ágaira az aneurizma után.
Ez az én elemzésem.
Nagyszerű eset!
Jim Ausman
Válasz