Kaliforniassa palveluntarjoajien voi olla aivan liian vaikeaa kerätä asianmukaista korvausta loukkaantuneiden työntekijöiden hoidosta. Yksi monista syistä tähän valitettavaan todellisuuteen on se, että kun korvausvaatimusten hallinnoija maksaa väärin, palveluntarjoajalla on täysin velvollisuus ryhtyä aikaa vieviin toimiin maksukiistan ratkaisemiseksi – ja korvausvaatimusten hallinnoijat tietävät sen.
Kalifornian työkorvausosaston (DWC) tuore tutkimus tarjoaa kuitenkin hieman lohtua virheellisten maksujen epidemian suhteen. Vuosina 2013-2017 70 prosenttia Independent Bill Review (IBR) -tapauksista päättyi palveluntarjoajan eduksi, kun korvausten hallinnoijan lopullinen Explanation of Review (EOR) kumottiin.
Toteutuma? Korvaushallinnoijat maksavat palveluntarjoajille väärin perustein liian vähän rahaa mielettömän säännöllisesti. Niiden ei tarvitsisi tehdä niin, mutta kun palveluntarjoajat taistelevat vastaan, ne todennäköisesti voittavat.
- DWC:n IBR-tutkimus
- Pyytäkää aina oikeaa korvausta
- Tekemällä laskutuksesta, toisesta tarkistuksesta tehdyistä muutoksenhakuilmoituksista ja IBR:stä helpompia, nopeampia ja parempia. DaisyBillin laskutusohjelmisto sisältää kaiken, mitä tarvitset vaatimustenmukaisten laskujen laatimiseen sekä nopeisiin valituksiin virheellisen maksun yhteydessä. Lisäksi hakukelpoinen IBR-päätöksentekokirjastomme on täynnä tapauksia, joita toimistosi voi käyttää voittaakseen, kun kiistat kärjistyvät.
- Me autamme sinua – varaa ilmainen esittely jo tänään.
- SCHEDULE DEMO
DWC:n IBR-tutkimus
Huhtikuun Newsline-julkaisun mukaan DWC suoritti arvioinnin IBR-ohjelman viidestä ensimmäisestä vuodesta 2013 vuoteen 2017. Tutkimuksen piiriin kuuluivat kaikki kiistanalaiset laskut, joita ei ollut ratkaistu toisen muutoksenhaun kautta kyseisenä ajanjaksona. Maximus, yksityinen yritys, jolle DWC on antanut IBR-ohjelman, toimitti tiedot, jotka on vahvistettu julkisesti saatavilla olevissa Final Determination -kirjeissä.
Tärkeimmät havainnot olivat:
- Tammikuun 2013 ja joulukuun 2017 välisenä aikana palveluntarjoajat jättivät 9 890 IBR-hakemusta, jotka sisälsivät 11 902 luetteloitua maksuluettelon tarkistuspyyntöä.
- 46,2 % maksuluettelon tarkistuspyynnöistä koski Physician Services Fee Schedule -maksuluetteloa.
- Yhtä kuuden IBR-hakemuksen joukosta yksi katsottiin kelpaamattomaksi uudelleentarkasteluun. Kun otetaan huomioon hyväksymiskelvottomat ja peruutetut hakemukset, 55 prosenttia kaikista hakemuksista johti lisämaksuun.
- Kolme kiistanalaisinta laskutuskoodia olivat:
- CPT 97799 luetteloimattomalle fysikaalisen lääketieteen/kuntoutuksen palvelulle (713 riitaa)
- CPT 99214 toimisto- tai muulle avohoitopalvelulle Arviointi & Hoito (E/M) vakiintuneelle potilaalle (381 riitaa)
- Lääketieteellis-…Legal-koodi ML-104 kattavaan lääketieteellis-juridiseen arviointiin, johon liittyy poikkeuksellisia olosuhteita (378 riitaa)
Tutkimus löytyy kokonaisuudessaan DWC:n verkkosivuilta, mutta tärkeimmät tilastot ovat DWC:n mainostamia: Maximus kumosi seitsemän kymmenestä korvaushallinnoijan lopullisesta EOR:stä, mikä johti siihen, että korvaushallinnoijat joutuivat maksamaan 12 277 568 Yhdysvaltain dollaria lisämaksuja (mukaan lukien korvaushallinnoijien IBR:n käynnistämisestä maksamien 195 dollarin IBR-hakemusmaksujen palauttaminen). Vaikka Maximus ei ole läheskään täydellinen, todennäköisyys on tilastollisesti palveluntarjoajan puolella, kun Maximus hyväksyy IBR-hakemuksen.
Pyytäkää aina oikeaa korvausta
Meistä on järkyttävää, että palveluntarjoajien on selvitettävä niin monia aikaa ja resursseja vieviä esteitä saadakseen oikean korvauksen. Työntekijöiden korvausjärjestelmä vaatii aivan liian paljon vastineeksi oikeudenmukaisesta korvauksesta, alkaen vaatimustenmukaisen alkuperäisen laskun toimittamiseen vaadittavasta työstä, toisen tarkistuksen muutoksenhakuun liittyvästä vaivasta ja IBR-menettelyn aloittamisesta aiheutuvasta taakasta. Ja vaikka he voittaisivat IBR-menettelyn, palveluntarjoajille ei ole taattu oikea-aikaista korvausta, kuten olemme nähneet kerta toisensa jälkeen.
Tämän sanottuaan palveluntarjoajien tulisi ottaa tämä DWC:n tutkimus rohkaisuna siihen, että he eivät koskaan hyväksy virheellistä korvausta eivätkä koskaan anna korvausvaatimusten hallinnoijien väsyttää toimistojasi ilman täyttä korvausta. Kunnes nykyinen järjestelmä korvataan tehokkaammalla ja tasapainoisemmalla lähestymistavalla riita-asioihin, käyttäkää kaikkia muutoksenhakukeinoja ja jatkakaa taistelua.
Taistelu kannattaa koko osavaltion palveluntarjoajien ja vahingoittuneiden työntekijöiden vuoksi.