Lewis Blackman oli 15-vuotias poika, joka kuoli neljä päivää sen jälkeen, kun hänet oli leikattu synnynnäisen rintakehän epämuodostuman korjaamiseksi. Hänen kuolintarinansa on kylmäävä muistutus siitä, että laatu ja turvallisuus eivät ole abstrakteja ihanteita vaan pikemminkin konkreettisia tavoitteita, joiden tarkoituksena on estää Lewis Blackmanin perheen kokeman kaltaiset tragediat. Kirjoittajat pyrkivät löytämään selitysmallin tapahtumille ja katsovat, että vastaus löytyy useiden erillisten mutta toisiinsa liittyvien ilmiöiden risteyskohdasta: (a) kaksoisprosessiteorian epäonnistuminen, b) ankkuroituminen ja uskomusten sitkeys, c) vallan ja auktoriteetin rooli ja d) sairaalaympäristön pirstaleinen hoitojärjestelmä. Vastaavanlaisten tragedioiden estämiseksi tulevaisuudessa kirjoittajat ehdottavat hoitotyön opettajille viittä strategiaa: sisällytetään ”kognitiivisen kiinnittymisen purkamista” koskevia kysymyksiä opiskelijoiden potilasarviointeihin; sisällytetään tietoa systeemi 1:n ja systeemi 2:n ajattelusta opetussuunnitelman didaktiseen osaan; sisällytetään Lewis Blackmanin tapauksen kaltaisia tapauksia simulaatiokokemuksiin; varmistetaan, että opiskelijat oppivat tunnistamaan ja käsittelemään auktoriteettieroja esimiesten, lääkäreiden ja muiden hoitotiimin jäsenten kanssa ja annetaan opiskelijoille kokemuksia, joissa potilas/perhe otetaan mukaan hoitotiimiin kuuluvina jäseninä.