James Ausman
Posted August 27, 2010, 17:47 pm
Remberto,
Tämä on haastava tapaus. Vaurio on suuri tai jopa jättimäinen aneurysma Ambient Cisternissä vasemmalla.
Ensiksi, pitäisikö se hoitaa? Sen koko viittaa siihen, että sillä on suurempi repeämisriski kuin pienemmillä aneurysmilla. Potilaalla on ollut myös näköhäiriöoireita ”sokeana”. Tämä viittaa siihen, että potilas ei nähnyt molemmilla silmillä toisin kuin homonominen hemianopsia, jota voisi epäillä tämän vaurion embolisaatiosta tai kohtauksesta. Yksityiskohtaisempi anamneesi auttaisi tässä asiassa. Oletetaan, että anamneesia ei ole tai että se on oireeton. En tiedä, mitä päänsärky tarkoittaa. Se voi liittyä siihen. Mutta jos se on oireeton, meidän on tiedettävä ikä. Epäilen, että potilas on nuori, mikä tarkoittaisi, että se repeäisi jossain vaiheessa. Jos näin ei ole, eri hoitojen riskejä on punnittava suhteessa hoitamattomuuden riskiin, joka olisi suuri hänen elinaikanaan, jos hän on nuori.
Hoitovaihtoehdot riippuvat siitä, mitä on saatavilla:
Jos teillä on toimenpidelääkäri, voitaisiin harkita vain takimmaisen aivoverisuonen tukkimista ennen aneurysmaa. Riskinä on takaraivolohkon infarkti. Luulen kuitenkin näkeväni jonkin verran kollateraalia MCA:sta takaraivon alueelle tuolla puolella. PCA:n tilapäinen pallotukos tällä tasolla saattaa kertoa tukkeutumisriskistä, mutta ei anna takeita.
Voisiko aneurysman kierrättää? Siinä on hyytymä. toimenpidelääkäri voisi kertoa sen.
Mitkä ovat edellä mainittujen hoitojen riskit. Jos homonomista hemianopsiaa ei ilmenisi, uskoisin, että hyvällä toimenpidelääkärillä riski olisi pienempi kuin leikkauksella.
Kirurgiassa on nähdäkseni kaksi vaihtoehtoa:
Yksi on subtemporaalinen lähestymistapa PCA:han. Mutta tämä on aivan Labben suonen kohdalla ja takimmaiseen ohimolohkoon kohdistuva vetäytyminen voi aiheuttaa puhehäiriöitä tai pahempaa, jos suoni vaarantuu. Se mahdollistaisi PCA:n proksimaalisen osan hallinnan. Aneurysman massa vaikeuttaisi leikkausta. Tähän lähestymistapaan liittyy siis mielestäni joitakin riskejä.
Kakkonen on 3/4 makuuasennossa leikattu sivulta alaspäin takaraivon takaosaan suuntautuva transtentoriaalinen lähestymistapa, josta olen kirjoittanut käpylisäkkeen alueelle. Vasemman sivukammion sisään asetetaan katetri, joka tyhjentää CSF:n ja mahdollistaa sen romahtamisen. Lisäksi käytetään selkärangan tyhjennystä vasemmanpuoleisten aivojen kutistumisen mahdollistamiseksi. Makuuasento auttaa myös, koska painovoima sallii takaraivolohkon laskeutua pois keskiviivasta. Mannitolia ja lasixia annetaan leikkauksen yhteydessä, jotta aivot kutistuisivat entisestään. Tentorium leikataan incisuraan asti ja vedetään takaisin sekä mediaalisesti että lateraalisesti. Minun olisi tutkittava kuvia tarkemmin nähdäkseni vaurion sijainnin, mutta näyttää siltä, että se on ympäröivässä sisäkorvassa ja lähestyttävä. Ongelmana tässä on se, että olet aneurysman kupolin päällä, ja proksimaalisen kontrollin saaminen on vaikeaa. Tämän lähestymistavan riskit ovat kuitenkin mielestäni pienemmät kuin ensimmäisen toimenpiteen.
Kummassakin toimenpiteessä on enemmän riskejä kuin endovaskulaarisessa kierukassa, jos sinulla on hyvä toimenpidelääkäri. Okluusio on ongelmallinen. Pitäisikö ohitus tehdä ennen verisuonen ottoa? Luulen, että se olisi vaikeaa PCA:n perifeerisille haaroille aneurysman jälkeen.
Se on siis minun analyysini.
Hyvä tapaus!
Jim Ausman
Vastaus