ACAS

Domanda clinica

L’endarterectomia carotidea (CEA) e la terapia medica aggressiva riducono l’incidenza di infarto cerebrale in 5 anni in pazienti con stenosi carotidea asintomatica?

Bottom Line

I pazienti con stenosi carotidea asintomatica del 60% o superiore che sono buoni candidati alla chirurgia hanno un rischio ridotto a 5 anni di ictus omolaterale.

Punti principali

Mentre lo studio NASCET ha mostrato il beneficio della CEA per i pazienti sintomatici da stenosi carotidea, lo studio Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) ha cercato di verificare se esistesse un beneficio in termini di morbilità e mortalità per i pazienti asintomatici trattati con CEA. ACAS ha dimostrato che i pazienti asintomatici con stenosi dell’arteria carotidea >60% che si sottopongono a CEA hanno una minore probabilità di un endpoint combinato di ictus ipsilaterale, o ictus perioperatorio o morte nell’arco di 5 anni.

Linee guida

Non sono state pubblicate linee guida che riflettono i risultati di questo studio.

Design

• Studio di 39 centri
• Non cieco
• Randomizzato
• N=1,662
  • Terapia medica aggressiva da sola (n=834)
  • Terapia medica aggressiva + endarterectomia carotidea (n=825)
• Iscrizione: Dicembre 1987 a Dicembre 1993.
• Follow-up mediano: 2,7 anni
• Analisi: Intention-to-treat

Popolazione

Criteri di inclusione

• Età 40-79
• Anamnesi compatibile e risultati degli esami fisici e neurologici
• Esecuzione degli esami di laboratorio ed ECG richiesti non prima di 3 mesi prima della randomizzazione
• Accessibilità del paziente e disponibilità ad essere seguito per 5 anni
• Valido consenso informato

Criteri di esclusione

• Eventi cerebrovascolari nella distribuzione dell’arteria carotide di studio
• Eventi cerebrovascolari nella distribuzione del sistema arterioso vertebrobasilare
• Sintomi riferibili all’emisfero controlaterale nei 45 giorni precedenti
• Controindicazioni all’aspirina
• Disturbi che complicano gravemente l’intervento
• Condizione che impedirebbe di continuare a partecipare, o che probabilmente produrrebbe disabilità o morte entro 5 anni)

Caratteristiche di base

• Sesso: Circa 2 Maschio:1 Femmina
• Età
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Stenosi percentuale
  • 0-59%: NA
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: ~5%

Interventi

• “Terapia medica aggressiva”: 325mg di aspiranti normali o entericizzati al giorno e “modifica dei fattori di rischio di ictus”
• “Terapia medica aggressiva” più endarterectomia carotidea

Outcomes

Il confronto è medico contro chirurgia

Esiti primari

Ictus omolaterale o qualsiasi ictus perioperatorio o morte 11.0% v 5,1% (p=0,004)

Esiti secondari

Ictus maggiore ipsilaterale o qualsiasi ictus maggiore perioperatorio o morte 6,0% v 3,4% (p=0,12) TIA o ictus ipsilaterale o qualsiasi TIA o ictus perioperatorio o morte 19,2% v 8,2% (p<0,001) Qualsiasi ictus o qualsiasi morte perioperatoria) 17.5% v 12.4% (p=0.09) Qualsiasi ictus maggiore o morte perioperatoria 9.1% v 6.4% (p=0.26) Qualsiasi ictus o morte 31.9% v 25.6% (p=0.08) Qualsiasi ictus maggiore o morte 25.5% v 20.7% (p=0.16)

Analisi di sottogruppo

Riduzione dovuta alla chirurgia del rischio a 5 anni come proporzione del rischio nel gruppo medico

Per sesso Uomini: 0. 66 (95% CI: 0.36)66 (95% CI: da 0,36 a 0,82) Donne: 0,17 (95% CI: -0,96 a 0,65) Per età < 68 anni: 0,60 (95% CI: da 0,11 a 0,82) >= 68 anni: 0,43 (95% CI: -0,07 a 0,70) Per storia Bilateralmente asintomatica: 0,46 (95% CI: 0,00 a 0,71) Precedente endarterectomia controlaterale o precedente TIA o ictus: 0,65 (95% CI: da 0,13 a 0,86) Aderenza al protocollo Pazienti che ricevono il trattamento assegnato: 0,55 (95% CI: da 0,23 a 0,74) Per grado di stenosi 60-69,9%: 0,45 (95% CI: da -0,70 a 0,82) 70-79,9%: 0,67 (95% CI: da -0,65 a 0,94) 80-99,9%: 0,45 (95% CI: da -2,19 a 0,91)

Critiche

• Questo studio ha fatto molto affidamento su endpoint compositi per tutti gli endpoint, che potrebbero non essere statisticamente rigorosi.
• La “terapia medica aggressiva” nel 1995 consisteva nella sola aspirina, mentre le linee guida cliniche moderne richiedono di trattare i pazienti con malattia aterosclerotica con una statina. Inoltre, la moderna terapia medica include la gestione delle comorbidità come l’ipertensione e il diabete mellito, ma i farmaci più recenti hanno migliorato l’efficacia, il che può influenzare l’efficacia della gestione medica.

Finanziamento

• Questo studio è stato finanziato dal National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH.
• Un conflitto di interessi può esistere perché lo studio stava esaminando l’efficacia clinica di un intervento chirurgico da parte di chirurghi vascolari, quando questi stessi medici sono quelli la cui carriera soffrirà se il CEA si è dimostrato inferiore.