American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Quando Robert Koch riferì la sua scoperta del bacillo tubercolare nel 1882 in una conferenza e nell’articolo scientifico che pubblicò solo poche settimane dopo in Berliner Medicinische Wochenschrift, descrisse le tecniche di colorazione che gli permisero di vedere i batteri a forma di bastoncino che aveva isolato e coltivato con successo in coltura pura (1). Paul Erlich aveva assistito alla conferenza di Koch e perfezionò rapidamente la tecnica di colorazione, rendendola più facile e veloce. Poco dopo, Ziehl e Neelsen modificarono ulteriormente la tecnica e svilupparono il metodo fondamentalmente usato ancora oggi. Nel 1883, Koch riconobbe che lo sviluppo di un metodo di colorazione relativamente semplice e rapido aveva importanti implicazioni per la cura dei pazienti. Egli scrisse: “Fu presto scoperto che con il metodo di colorazione di Ehrlich, il riconoscimento dei bacilli tubercolari poteva essere facilmente utilizzato nella diagnosi. Dobbiamo solo a questa circostanza che è diventata un’abitudine generale di cercare i bacilli nell’espettorato” (2).

Lo striscio di bacilli acido-resistenti (AFB) rimane il principale metodo di diagnosi della tubercolosi nella maggior parte dei luoghi del mondo dove la tubercolosi è comune. Se la tubercolosi fosse qualcosa come la produzione della birra o del formaggio, questo tipo di approccio artigianale alla diagnosi potrebbe sembrare autentico e attraente. Ma la tubercolosi non è la produzione della birra o del formaggio, e la persistenza di una tecnica del 19° secolo per diagnosticare la principale causa di morte al mondo derivante da un singolo agente infettivo nel 21° secolo è una vergogna. Ormai è risaputo che gli strisci rilevano solo la metà di tutti i casi di tubercolosi positiva alla coltura, e il controllo di qualità è notoriamente difficile, soprattutto nei luoghi in cui si fa più affidamento su di essi (3, 4). L’articolo di Lee e colleghi in questo numero del Journal (pp. 784-794) fornisce ulteriori prove che è tempo che lo striscio AFB trovi il suo posto nei musei medici e nei libri di storia, piuttosto che nei moderni laboratori diagnostici (5).

Sono stati raccolti campioni di espettorato da ciascuno di quasi 3.000 pazienti consecutivi valutati per una possibile tubercolosi. Un’aliquota è stata analizzata utilizzando l’amplificazione semiquantitativa dell’acido nucleico con GeneXpert MTB/RIF, e una è stata analizzata mediante microscopia e coltura dello striscio AFB convenzionale. I risultati della coltura sono stati considerati il gold standard per una diagnosi di tubercolosi.

I risultati sono stati chiari e convincenti. Nel complesso, l’8,9% dei pazienti ha fornito campioni positivi alla coltura per il Mycobacterium tuberculosis. Di questi, 102 avevano un espettorato AFB positivo allo striscio e 161 erano negativi allo striscio. Inoltre, un altro 9% (265) dei pazienti era positivo alla coltura per micobatteri non tubercolari, e 82 di questi pazienti erano positivi allo striscio AFB. Nel complesso, quindi, la sensibilità dello striscio AFB era del 38,8%, e la specificità era del 96,7%. Questo si confronta con una sensibilità del 74,1% e una specificità del 97,5% per Xpert. In particolare, la sensibilità dello striscio AFB variava in base al momento della raccolta (i campioni del mattino avevano una resa maggiore rispetto ai campioni spot), ma questo non era vero per Xpert. I risultati di Xpert sono stati riportati ai medici in media circa 16 ore più velocemente dei risultati degli strisci AFB. Pertanto, i risultati di Xpert erano complessivamente più accurati, disponibili più rapidamente e meno influenzati da diversi problemi operativi rispetto agli strisci AFB.

Questo articolo amplifica i risultati di molti studi precedenti, più piccoli o basati sul laboratorio, che hanno mostrato la promessa della diagnostica della tubercolosi basata sull’amplificazione dell’acido nucleico (6-9). In effetti, l’adozione di Xpert sta progredendo in tutto il mondo, sia in ambienti ricchi di risorse che in quelli con risorse limitate e in paesi con un carico di tubercolosi sia alto che basso (10). I progressi tecnologici che renderanno più facile l’uso di questo test al punto di cura probabilmente accelereranno questa tendenza. Tuttavia, c’è stata riluttanza e persino opposizione a rendere questo test il mezzo standard iniziale di diagnosi per la sospetta tubercolosi polmonare (11). Sono state sollevate obiezioni sul fatto che il test è troppo costoso, richiede troppa manutenzione, non fornisce informazioni sull’infettività e non permette al medico di valutare la risposta alla terapia come fa uno striscio AFB di grado decrescente. Inoltre, un primo documento ha osservato che l’introduzione di Xpert in Sudafrica non aveva portato a una diminuzione della mortalità da TBC nelle comunità in cui veniva utilizzato, anche se c’era la consapevolezza che questo era soprattutto un problema di sistema (12).

Queste preoccupazioni sono reali, ma non dovremmo anche sopravvalutare le prestazioni degli strisci AFB, soprattutto in molti paesi ad alta incidenza, dove il controllo di qualità è cronicamente terribile. Il costo è un problema serio, e i programmi nazionali di controllo della tubercolosi, i ministeri della sanità, i gruppi di difesa e altri dovrebbero lavorare sodo per negoziare prezzi ragionevoli. Tuttavia, dovremmo accettare il fatto che i nuovi strumenti (diagnostica, farmaci e vaccini) avranno probabilmente alcuni costi aggiuntivi associati ad essi in qualsiasi circostanza. Questo è il costo del progresso, e migliorare la vita dei pazienti permettendo loro di accedere alle migliori diagnosi e farmaci dovrebbe essere una priorità che compete con altre richieste di bilancio. Inoltre, i costi della diagnosi ritardata (e il periodo infettivo prolungato che l’accompagna) e della diagnosi errata sono anch’essi considerevoli, sia in dollari reali che nel sottotrattamento e nel sovratrattamento dei singoli pazienti che ne risultano. Come dimostra l’articolo di Lee, Xpert è abbastanza semiquantitativo da permettergli di sostituire probabilmente la classificazione dello striscio AFB per determinare l’infettività e la risposta al trattamento (5). Inoltre, in un mondo in cui la tubercolosi multiresistente è una minaccia ancora incontrollata e in cui, secondo le migliori stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, solo una piccola minoranza di pazienti viene diagnosticata, Xpert fornisce informazioni quasi immediate sul fatto che un ceppo di M. tuberculosis sia suscettibile o meno alla rifampicina. Uno striscio AFB non può fare questo.

La preoccupazione che l’introduzione di Xpert in molte regioni non abbia portato a una diminuzione della mortalità da tubercolosi è seria e un po’ fuorviante. In definitiva, l’obiettivo dell’introduzione di nuove diagnosi, farmaci e vaccini è ovviamente quello di ridurre l’incidenza e la mortalità della TBC. Ma questo è spesso tanto un problema di sistema quanto un problema degli strumenti stessi. I programmi di controllo della TBC devono lavorare diligentemente per adottare questi nuovi strumenti in modo da trarre vantaggio dal loro potenziale (12, 13). Le considerazioni operative ed economiche non sono banali. Tuttavia, non avrebbe avuto senso dire ai fratelli Wright di non preoccuparsi di inventare gli aeroplani perché non c’erano aeroporti in cui farli atterrare. Una recente lettera ha proposto che i medici dicano quanto segue a qualsiasi paziente a cui viene offerto solo uno striscio AFB per la diagnosi di una possibile tubercolosi: “Mi scuso per essere in grado di offrirle solo un test vecchio di un secolo che mancherà la diagnosi la metà delle volte e potrebbe indurla a prendere farmaci tossici che non funzioneranno perché il test non può rilevare la resistenza. Non abbiamo avuto successo nell’introdurre i moderni test diagnostici” (14). Precisamente.