James Ausman
Posted August 27, 2010, 5:47 pm
Remberto,
Questo è un caso difficile. La lesione è un aneurisma grande o addirittura gigante nella Cisterna Ambientale di sinistra.
In primo luogo, deve essere trattato? Le sue dimensioni suggeriscono che ha un più alto tasso di rottura rispetto agli aneurismi più piccoli. Il paziente ha anche avuto sintomi di perdita visiva “cieca”. Questo suggerisce che il paziente non ha visto in entrambi gli occhi, invece di avere un’emianopsia autonoma che si sospetterebbe da un’embolizzazione da questa lesione o da una crisi. Un’anamnesi più dettagliata aiuterebbe. Supponiamo che non ci sia un’anamnesi o che sia asintomatica. Non so cosa significhi il mal di testa. Potrebbe essere collegato. Ma se è asintomatico, dobbiamo sapere l’età. Ho il sospetto che il paziente sia giovane, il che significherebbe che prima o poi si romperà. In caso contrario, i rischi dei vari trattamenti devono essere valutati rispetto al rischio di nessun trattamento, che sarebbe elevato nel corso della sua vita se è giovane.
Le scelte di trattamento dipendono da ciò che è disponibile:
Se avete un interventista si potrebbe considerare solo l’occlusione del vaso cerebrale posteriore prima dell’aneurisma. Il rischio qui è l’infarto del lobo occipitale. Tuttavia credo di vedere qualche collaterale dal MCA alla zona occipitale su quel lato. Un’occlusione temporanea con palloncino del PCA a questo livello potrebbe dirvi i rischi di occlusione ma non dare alcuna garanzia.
L’aneurisma potrebbe essere arrotolato? Un interventista potrebbe dirvelo.
Quali sono i rischi dei trattamenti di cui sopra. Se non si verificasse un’emianopsia omonima, penserei che con un buon interventista, il rischio sarebbe inferiore all’intervento chirurgico.
La chirurgia ha due scelte, per come la vedo io.
Una è un approccio subtemporale al PCA. Ma questo è proprio nel sito della vena di Labbe e la retrazione sul lobo temporale posteriore può produrre deficit del linguaggio o peggio se la vena è compromessa. Permetterebbe il controllo della porzione prossimale dell’APC. La massa dell’aneurisma renderebbe l’intervento più difficile. Quindi questo approccio, a mio parere ha alcuni rischi.
Il secondo è un 3/4 prona operato lato giù occipitale approccio transtentoriale di cui ho scritto alla regione pineale. Un catetere è posto nel ventricolo laterale sinistro per drenare il CSF e permetterne il collasso. Inoltre viene utilizzato un drenaggio spinale per consentire un ulteriore restringimento del cervello sinistro. La posizione in basso aiuta anche perché la gravità permetterà al lobo occipitale di cadere lontano dalla linea mediana. Mannitolo e lasix sono dati all’incisione per ridurre ulteriormente il cervello. Il tentorio viene sezionato fino all’incisura e retratto sia medialmente che lateralmente. Dovrei studiare le immagini in modo più dettagliato per vedere la posizione della lesione, ma sembra che sia nella cisterna ambientale e avvicinabile. Il problema qui è che sarete sulla cupola dell’aneurisma e sarà difficile ottenere il controllo prossimale. Tuttavia, i rischi di questo approccio sono inferiori alla prima operazione a mio parere.
Entrambe le procedure hanno più rischi della coiling endovascolare se si ha un buon interventista. L’occlusione è problematica. Si dovrebbe fare un bypass prima di prendere il vaso? Penso che sarebbe difficile per i rami periferici del PCA dopo l’aneurisma.
Quindi, questa è la mia analisi.
Grande caso!
Jim Ausman
Risposta