Discussione
Il trauma contusivo alla caviglia è una delle lesioni più comuni viste nei dipartimenti di emergenza, e le distorsioni della caviglia sono le lesioni ortopediche più comuni legate allo sport, ma meno del 15% ha fratture associate clinicamente significative. La vecchia tradizione dell’esame radiografico di tutte le lesioni alla caviglia non è più necessaria, e le regole decisionali di Ottawa qui descritte hanno portato a una riduzione del numero di radiografie negative, dell’uso di radiazioni inutili, dei tempi e dei costi di attesa, il tutto senza fratture mancate o insoddisfazione del paziente.
I legamenti della caviglia possono essere divisi in tre gruppi: legamenti laterali, legamenti mediali e legamenti del sindesmo. Le lesioni più comuni coinvolgono i legamenti laterali. Questi tre gruppi di legamenti fungono da stabilizzatori statici dell’articolazione della caviglia. Gli stabilizzatori dinamici sono costituiti dai muscoli dei compartimenti anteriore, laterale e posteriore della gamba. Le distorsioni lievi o di grado I di solito comportano uno strappo parziale delle fibre dei legamenti e un gonfiore minimo, senza instabilità dell’articolazione. Le distorsioni moderate o di grado II sono caratterizzate da dolore, edema, ecchimosi e dolori puntuali sulle strutture coinvolte, con conseguente perdita parziale del movimento articolare. Alcune fibre del legamento possono essere completamente strappate, ma la stabilità generale dell’articolazione rimane intatta. Le distorsioni gravi o di grado III mostrano una grossolana instabilità con lacerazione completa di tutte le fibre del legamento, gonfiore marcato e dolore grave. In generale, più estesa è la lesione del legamento, più difficile è sopportare il peso, più gonfiore si nota acutamente, e più ecchimosi si sviluppa in pochi giorni.
Le lesioni del legamento mediale di solito derivano da uno stress da eversione. Poiché il legamento deltoide è così forte, è raramente ferito in modo isolato, ma piuttosto in associazione con la frattura del malleolo laterale.
La ricerca attuale raccomanda la combinazione di un carico precoce e l’immobilizzazione per le lesioni del legamento laterale. Quattro fasi caratterizzano la biologia dietro il trattamento funzionale degli strappi acuti del legamento laterale della caviglia. Subito dopo la lesione, l’emorragia, il gonfiore, l’infiammazione e il dolore sono trattati al meglio con riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione (RICE). Durante le seguenti 1 a 3 settimane, chiamate fase di guarigione o di proliferazione, i fibroblasti invadono l’area ferita e proliferano per formare fibre di collagene. La protezione sotto forma di un tutore dovrebbe essere usata durante questo periodo. I tutori a forma di staffa forniscono il miglior supporto. Tre settimane dopo la lesione, inizia la fase di maturazione, durante la quale le fibre di collagene maturano e diventano tessuto cicatriziale. Lo stiramento controllato dei muscoli e il movimento dell’articolazione incoraggiano l’orientamento delle fibre di collagene lungo le linee di stress, creando una riparazione legamentosa più forte. Dopo 6-8 settimane, le nuove fibre di collagene possono sopportare uno stress quasi normale, e l’obiettivo è il pieno ritorno all’attività. L’intera maturazione e rimodellamento dei legamenti danneggiati dura da 6 a 12 mesi. I rapporti indicano che fino al 73% delle persone che sostengono una distorsione laterale della caviglia hanno distorsioni ricorrenti, ma non si sa quanti di questi partecipanti partecipano alla riabilitazione.
Una distorsione minore di solito tiene un atleta fuori dalla competizione per diversi giorni a 2 settimane, e una distorsione moderata di solito tiene un atleta fuori dalla competizione per 2 a 4 settimane. Il tempo di ritorno al gioco per distorsioni gravi sarà maggiore di 4 settimane. Il taping, le bretelle e le ortesi a staffa d’aria possono essere utili nella riabilitazione delle lesioni alla caviglia.
Quando il paziente riferisce una sensazione di schiocco e afferma che sembrava come se qualcosa fosse “scivolato fuori posto”, accompagnato da dolore nell’aspetto posterolaterale della caviglia, considerare la diagnosi di una lussazione del tendine peroneo. Questo è visto più frequentemente negli sciatori, ma si verifica in misura minore in altre attività sportive. Il gonfiore e la tenerezza si trovano posteriormente e si estendono per 15 cm prossimalmente al malleolo laterale. La circonduzione della caviglia con la palpazione sopra i tendini peronei può provocare una lussazione o sublussazione dei tendini peronei. Queste lesioni richiedono una consultazione ortopedica e possono richiedere una riparazione chirurgica acuta per prevenire le recidive.
In genere, un paziente con una frattura di Maisonneuve non lamenterà dolore nella regione del perone prossimale ma piuttosto solo un dolore alla caviglia nella regione del malleolo mediale. La morbilità associata alle fratture del perone prossimale include la contusione o la lacerazione del nervo peroneale comune (con conseguente caduta del piede), la lesione dell’arteria tibiale anteriore, il danno al legamento collaterale laterale del ginocchio e anche la sindrome compartimentale.
L’applicazione di ghiaccio (crioterapia) per la prevenzione del gonfiore e dell’infiammazione è generalmente accettata come standard di cura per il trattamento delle distorsioni. Anche se si teorizza che la crioterapia possa essere benefica sia immediatamente dopo l’infortunio che nella fase di riabilitazione, le prove scientifiche disponibili non forniscono molto sostegno a questa convinzione. Pertanto, non è ancora possibile fare raccomandazioni sicure ai nostri pazienti riguardo al tipo, alla frequenza, ai tempi e alla durata ottimali dell’applicazione del ghiaccio. È certamente ragionevole sminuire la sua importanza e fare in modo che un paziente non soffra ulteriori disagi applicando tali impacchi freddi. La compressione e l’elevazione saranno più efficaci nel ridurre il gonfiore dopo una distorsione della caviglia.
Uno studio preliminare svizzero ha presentato una nuova serie di criteri, le regole bernesi della caviglia, che hanno il potenziale per ridurre ulteriormente il numero di radiografie inutili della caviglia. Questa nuova tecnica di esame indiretto della caviglia evita la palpazione diretta delle prominenze ossee dell’articolazione e produce una sensibilità del 100% e una specificità del 91%. L’esame clinico consiste in tre fasi consecutive: sollecitazione indiretta del perone, sollecitazione diretta del malleolo mediale e sollecitazione di compressione del mesopiede e del retropiede. Se una di queste manovre provoca dolore, il test è positivo. Se non c’è dolore durante l’esame, non ci sono fratture associate e quindi le radiografie non sono necessarie. Ulteriori indagini dovranno essere eseguite prima che queste nuove regole possano essere accettate come uno standard di cura affidabile.