Anterior Capsular Contraction Syndrome

Sindrome della fimosi capsulare anteriore prima e dopo il rilascio NdYAG LASER

Fimosi e fibrosi della capsula anteriore, comunemente descritta come sindrome da contrazione della capsula anteriore (ACCS), è la costrizione centripeta e la fibrosi della capsulorange in seguito alla rimozione della cataratta. Si tratta di una condizione indolore che rimane asintomatica, a meno che la costrizione non progredisca nell’asse visivo con conseguente potenziale diminuzione dell’acuità visiva, pseudofacodonesis e occasionalmente dislocazione della lente intraoculare. Il trattamento consiste principalmente nel rilassamento Nd:YAG della capsulotomia anteriore del tessuto invadente e la recidiva è rara.

La fibrosi e la fimosi della capsula anteriore viene anche chiamata sindrome da contrazione della capsula (CCS) o sindrome da contrazione della capsula anteriore (ACCS).

Malattia

Le aperture curvilinee continue della capsula create nella chirurgia della cataratta sono note per contrarsi leggermente in occhi non patologici. La fibrosi e la fimosi della capsula anteriore è una condizione che può verificarsi dopo la facoemulsificazione e l’impianto della lente intraoculare (IOL) per cui la capsulotomia anteriore si contrae eccessivamente e si fibroso potenzialmente ostruendo l’asse visivo o causando complicazioni secondarie tardive alla IOL come pseudofacodonesis e inclinazione, decentramento o dislocazione della IOL dovute a lassità zonulare, debolezza o deiscenza.

Eziologia

Mentre la patogenesi della ACCS è sconosciuta, una possibile causa coinvolge popolazioni di cellule epiteliali metaplastiche vitali residue del cristallino (LEC) nel o sul sacco capsulare presenti dopo l’intervento di cataratta che possono subire la transizione mesenchimale e la differenziazione in cellule simili a fibre. La metaplasia e la fibrosi di queste cellule contribuiscono alla contrattura a cordone ombelicale e alla costrizione o addirittura alla chiusura completa della capsulotomia anteriore. Questa risposta può essere esagerata quando c’è uno squilibrio tra le forze centrifughe e centripete che agiscono sulle zonule e sul perimetro della capsulotomia.

Fattori di rischio

La SAC è stata associata a molteplici entità. La più comune è una capsula di piccolo diametro. Debolezza zonulare, infiammazione intraoculare cronica, uveite, sindrome da pseudoesfoliazione, lassità zonulare, retinite pigmentosa, età avanzata, diabete mellito, sindrome di Behcet, distrofia muscolare miotonica e miopia elevata, sono fattori di rischio noti. Diversi studi hanno scoperto che il tipo di IOL utilizzato gioca un ruolo importante nello sviluppo e nella gravità della ACCS. Le IOL in silicone, acriliche, aptiche a piastra e in poliHEMA sono state associate a tassi più elevati di ACCS e a una fimosi più pronunciata rispetto alle IOL in PMMA.

Patologia generale

L’inizio della diminuzione dell’acuità visiva nei pazienti con ACCS può variare da 2 settimane a più di 3 mesi. Il restringimento e la chiusura della capsula comportano la contrazione della membrana fibrosa in seguito alla metaplasia fibrosa dei LEC, nonché la proliferazione e la crescita dei LEC dal margine anteriore della capsula sulla IOL verso il centro dell’apertura capsulare, probabilmente mediata dalla segnalazione delle citochine LEC.

È stato suggerito che l’incidenza variabile di ACCS nel contesto del tipo di IOL sia dovuta a un’insufficiente espansione periferica della capsula da parte della IOL.

Prevenzione primaria

ACCS può essere evitata utilizzando una capsula di dimensioni maggiori, una pulizia meticolosa delle LEC al momento della facoemulsificazione o l’uso di incisioni rilassanti Nd:YAG della capsula anteriore in pazienti ad alto rischio subito dopo la facoemulsificazione. L’uso di una capsulotomia can-opener piuttosto che una capsulorhexis curvilinea continua (CCC) è associato a meno ACCS, ma è meno pratico con la facoemulsificazione contemporanea.

Diagnosi

La maggior parte dei pazienti con ACCS sono asintomatici finché il processo non è in uno stadio avanzato. Alcuni possono sperimentare un indolore e progressivo declino dell’acuità visiva. Abbagliamento, aloni e diplopia monoculare possono verificarsi se si sviluppa il decentramento della IOL. Un’improvvisa e grave perdita della vista può verificarsi in caso di dislocazione della IOL.

Esame fisico

La diagnosi di ACCS viene affrontata nel contesto di un esame oftalmologico di routine. Le misurazioni seriali dell’apertura del CCC possono aiutare a identificare gli occhi sottoposti a costrizione progressiva. Dopo la facoemulsificazione, la comparsa di visione sfocata, il declino dell’acuità visiva o la compromissione della funzione pupillare dovrebbero indurre l’esaminatore a cercare segni di ACCS.

Segni

L’entità del restringimento della capsula può essere determinata con la biomicroscopia con lampada a fessura. La dimensione dell’apertura della CCC creata è visibilmente ridotta, spesso non circolare, mal posizionata, accompagnata da ispessimento fibrotico, raggrinzimento e, nei casi gravi, chiusura completa. Inoltre, il diametro equatoriale della capsula è ridotto e la IOL può diventare decentrata.

Sintomi

I sintomi spesso includono una visione indolore e progressiva offuscata fino a contare le dita, ma molti casi sono asintomatici. I casi avanzati possono essere associati ad abbagliamento, aloni o diplopia monoculare se è presente il decentramento della IOL. La dislocazione della IOL provoca un’improvvisa e grave perdita della vista. Sono stati riportati distacco della retina e distacco del corpo ciliare.

Diagnosi clinica

La diagnosi di ACCS in pazienti con cataratta post-operatoria viene fatta sulla base della presenza di contrazione della capsula anteriore confermata con la biomicroscopia con lampada a fessura con o senza diminuzione dell’acuità visiva rispetto alla migliore acuità visiva corretta post-operatoria (BCVA).

Trattamento generale

La maggior parte degli oftalmologi esegue la capsulotomia anteriore Nd:YAG LASER che è una procedura ambulatoriale semplice e indolore. In genere, 4 o più intaccature radiali di circa 1 mm posizionate sull’anulus capsulare anteriore fibrotico sono efficaci per fermare la progressione della contrazione della capsula anteriore. Il LASER è impostato sul fuoco anteriore e su un’energia da 1 a 3mJ. I Nick radiali sono preferiti, facendo attenzione a non colpire la IOL. Alcuni chirurghi hanno provato a tagliare un anulus di capsula usando il LASER, ma non è raccomandato perché si deposita nell’angolo e spesso porta ad un aumento della pressione intraoculare.

Raccomandiamo che questo venga fatto quando la fimosi è progredita a meno di 4 mm per prevenire una potenziale deiscenza zonulare tardiva.

Chirurgia

Nelle fimosi meno gravi senza invasione della zona ottica, la prima scelta di trattamento è la capsulotomia laser al neodimio:YAG (Nd:YAG) mentre il peeling manuale della membrana fibrotica è la tecnica di scelta nei casi gravi con placche fibrose dense per prevenire il riassorbimento incompleto dei detriti capsulari sciolti e per ridurre il rischio di infiammazione e recidiva.

Prognosi

La prognosi per la non progressione della contrazione è molto buona dopo la capsulotomia anteriore Nd:YAG. Il mancato trattamento espone l’occhio al rischio di pseudofacodonzia, decentramento della IOL, inclinazione o dislocazione, che possono insorgere improvvisamente.

Risorse aggiuntive

• Rilascio della fimosi capsulare anteriore e capsulotomia posteriore con Nd:YAG LASER. Dr John Davis Akkara, MD

Il video qui sopra del Dr John Davis Akkara, MD dall’India mostra la capsulotomia posteriore e il rilascio della fimosi capsulare anteriore con tagli radiali LASER utilizzando NdYAG LASER di 1064nm su. YAG III di Zeiss. La capsulotomia posteriore è fatta a fuoco posteriore e anteriore usando il fuoco anteriore. L’energia è da 1 a 3 mJ per colpo titolato in base alla risposta. Si può usare la lente per capsulotomia Abraham con un pulsante di ingrandimento centrale, ma non è stata usata in questo video.

• Rilascio della fimosi capsulare anteriore con capsulotomia anteriore Nd:YAG. Dr A. John Kanellopoulos, MD

Il video qui sopra del Dr John Kanellopoulos, MD dagli USA mostra la procedura di rilascio della fimosi capsulare anteriore in un paziente con innesto DSEK in aggiunta all’ACCS.

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