Batteriemia di Abiotrophia in un paziente con febbre neutropenica e test di suscettibilità antimicrobica Test di suscettibilità degli isolati di Abiotrophia

Abstract

Segnaliamo un caso di batteriemia dovuta alla specie Abiotrophia in un paziente con febbre neutropenica e cancro che stava ricevendo la profilassi con levofloxacina, seguita da una terapia empirica con cefepime; l’organismo era resistente a entrambi gli antibiotici. Forniamo dati di suscettibilità su 20 ulteriori isolati del flusso sanguigno di Abiotrophia species.

Gram-positive organismi sono sempre più una causa di infezione in pazienti con neutropenia e il cancro, e rapporti recenti hanno documentato la crescente resistenza di questi organismi agli agenti antimicrobici. Le specie Abiotrophia sono streptococchi carenti dal punto di vista nutrizionale o varianti che tipicamente sono state descritte in pazienti con endocardite. Un rapporto recente, tuttavia, ha documentato questi organismi come causa di infezione in pazienti con neutropenia e cancro. Segnaliamo un caso di infezione del flusso sanguigno causata da una specie Abiotrophia che si è verificato in un paziente febbrile che aveva neutropenia e cancro e che stava ricevendo antibiotici ad ampio spettro. L’organismo era resistente a levofloxacina e cefepime, 2 antibiotici che sono spesso utilizzati per la profilassi e il trattamento in questa popolazione di pazienti. Poiché ci sono dati limitati sulla suscettibilità per le specie di Abiotrophia, forniamo dati sulla suscettibilità di altri 20 isolati del flusso sanguigno delle specie di Abiotrophia.

Relazione del caso. Un uomo bianco di 61 anni con miastenia gravis ha sviluppato una febbre neutropenica 10 giorni dopo aver ricevuto una chemioterapia di induzione per una leucemia mieloide acuta. A partire dal giorno dell’induzione, il paziente ha ricevuto la profilassi con levofloxacina, 500 mg dati per via orale una volta al giorno; aciclovir, 400 mg dati per via orale 3 volte al giorno; e fluconazolo, 400 mg dati per via orale una volta al giorno. Ha continuato a prendere la tetraciclina, 250 mg data una volta al giorno, per la rosacea. Con l’inizio della febbre neutropenica, il trattamento con levofloxacina è stato interrotto, ed è stato iniziato un trattamento con cefepime iv, 2 g dato due volte al giorno. I risultati dell’esame fisico erano irrilevanti. Da notare che il paziente aveva una linea centrale senza eritema, nessuna prova di mucosite e nessun stigma periferico di endocardite. Inoltre, nessun cambiamento in un soffio cardiaco è stato notato al momento del ricovero in ospedale.

Il trattamento di Cefepime è stato amministrato per la prima volta per la febbre neutropenica il giorno 10 postchemioterapia, e le colture dei campioni di sangue prelevati 2 giorni dopo hanno rivelato la crescita sul sistema automatizzato di coltura del sangue (BacT/Alert; Organon-Teknika). La colorazione di Gram ha rivelato cocci gram-positivi e gram-variabili in catene e coccobacilli. La subcultura ha prodotto una crescita solo per i campioni piastrati su agar di cioccolato arricchito. La presenza di una specie di Abiotrophia è stata confermata quando l’organismo pleomorfo ha dimostrato una crescita satellite su una piastra di agar di sangue di pecora che è stata incrociata con Staphylococcus aureus. L’ecocardiografia transtoracica non ha rivelato alcuna anomalia valvolare e il trattamento con vancomicina è stato iniziato. Il paziente inizialmente ha avuto defervescenza; tuttavia, la sua neutropenia ha persistito e un workup ha rivelato AML ricorrente

Identificazione dell’isolato del caso. L’isolato del caso è stato identificato mediante l’uso del sistema RapID ANA II (sistemi diagnostici innovativi) e mediante l’uso delle caratteristiche differenziali, quali la dipendenza dal piridossale per la crescita, la produzione di arginina diidrolasi e l’acidificazione di trealosio, lattosio e d-raffinosio.

Isolati clinici. Gli isolati di emocoltura clinica recuperati dal 1° gennaio 1990 al 1° febbraio 2000 presso l’Università del Texas Health Science Center, San Antonio, sono stati analizzati mediante test di suscettibilità antimicrobica in vitro. Gli isolati erano stati conservati a -70°C fino all’inizio del test.

Test di suscettibilità alla microdiluizione in vitro. Le MIC di diversi agenti antimicrobici sono state determinate utilizzando il metodo di microdiluizione in brodo raccomandato dal National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) per gli streptococchi. Il terreno di Mueller-Hinton standard corretto per i cationi con il 3% di sangue di cavallo lisato è stato ulteriormente integrato con lo 0,001% di piridossale. È stata utilizzata una densità di inoculo standard di circa 5 × 105 cfu/mL. Le MIC sono state rilevate dopo 20-24 ore di incubazione. Per l’interpretazione delle MIC sono stati utilizzati i breakpoint NCCLS MIC per gli streptococchi diversi dallo Streptococcus pneumoniae.

Il ceppo di S. pneumoniae ATCC 49619 è stato testato come organismo di controllo utilizzando lo stesso mezzo e le stesse condizioni di test. Ha soddisfatto gli intervalli di controllo di qualità accettabili.

Risultati. L’isolato del caso era coerente con Abiotrophia elegans, sulla base della dipendenza dal piridossale per la crescita; presenza di arginina diidrolasi; mancanza di produzione di α- o β-galattosidasi, N-acetil-β-glucosaminidasi, o β-glucosidasi; e mancanza di fermentazione di trealosio, lattosio, o draffinoso. Inoltre, l’organismo ha prodotto pirrolidonil aminopeptidasi e leucina aminopeptidasi. Le MIC ottenute per mezzo della microdiluizione in brodo per l’isolato del caso e i 20 ulteriori isolati del flusso sanguigno sono riportati nella tabella 1.

Discussione. L’identificazione delle specie di Abiotrophia può essere difficile perché l’aspetto della colorazione di Gram dal brodo di emocoltura può variare da cocchi gram-variabili a forme batteriche pleomorfe gram-variabili con rigonfiamenti ovoidali irregolarmente spaziati lungo il bacillo. Inoltre, l’organismo spesso non cresce su agar sangue o cioccolato, perché richiede un’integrazione supplementare di nutrienti (ad esempio, piridossale o cisteina). Lo streaking di agar sangue con un organismo gram-positivo, come S. aureus, o con organismi gram-negativi o lievito fornirà alla specie Abiotrophia i nutrienti necessari e permetterà all’organismo di crescere come colonie satellite. A causa dei requisiti di crescita di questo organismo, il test di suscettibilità è meglio fatto integrando il brodo di microdiluizione con lo 0,001% di cloridrato piridossale.

I nostri dati di suscettibilità sono coerenti con i dati precedentemente riportati sulla resistenza degli streptococchi nutrizionalmente varianti alla penicillina, tetraciclina e cefalosporine di seconda o terza generazione. Descriviamo inoltre la resistenza a cefepime, eritromicina, clindamicina e meropenem e la suscettibilità intermedia al cloramfenicolo. I 2 organismi che sono risultati resistenti al meropenem sono stati isolati durante gli ultimi anni di raccolta (1998 e 2000). Questi organismi erano inoltre resistenti al cefepime ed erano suscettibili in modo intermedio al cefotaxime. Tutti i 9 organismi che erano resistenti al cefepime sono stati isolati nel 1995-2000, e tutti erano intermedialmente suscettibili al cefotaxime. Di questi 9 isolati, 1 era resistente, 2 erano suscettibili e 6 erano mediamente suscettibili alla penicillina. Dai nostri dati, non siamo in grado di determinare se lo sviluppo della resistenza a meropenem e cefepime era un risultato diretto della pressione antibiotica.

Segnaliamo inoltre Abiotrophia elegans che è resistente alla levofloxacina, un risultato non descritto in precedenza. Questo organismo era anche resistente al cefepime ed è stato isolato da un paziente con neutropenia subito dopo che il paziente aveva ricevuto 10 giorni di profilassi con levofloxacina, mentre il paziente stava ricevendo una terapia con cefepime per 2 giorni. Fluorochinoloni, cefalosporine di terza e quarta generazione e carbapenemi sono spesso usati come profilassi o terapia antimicrobica empirica dopo la chemioterapia. I nostri dati suggeriscono che questi agenti antimicrobici comunemente usati potrebbero fallire contro alcune specie di Abiotrophia o potrebbero contribuire allo sviluppo della resistenza. Questo caso e i dati aggiornati sulla suscettibilità forniscono la prova di una significativa resistenza antimicrobica in questo genere e sottolineano la necessità di un’accurata identificazione e di test di suscettibilità di questo organismo.