Background
Con sempre maggiore frequenza, i chirurghi scelgono di utilizzare il derma acellulare per assistere la ricostruzione primaria del seno basata sull’espansore dei tessuti o sull’impianto. Nel 2018, delle 101.657 ricostruzioni del seno eseguite negli Stati Uniti, 69.921 (69%) hanno utilizzato un espansore di tessuto e un impianto, e 61.713 (61%) hanno impiegato la matrice dermica acellulare (ADM). Diversi autori hanno riportato risultati favorevoli per le procedure che coinvolgono il derma acellulare, e la rapida espansione precoce ha portato a migliori risultati cosmetici.
L’ADM è stata utilizzata come sostituto dei tessuti molli sin dalla sua introduzione nel 1994. Gli ADM sono innesti di matrice di tessuto molle creati da un processo che risulta nella decellularizzazione ma lascia intatta la matrice extracellulare. Questa matrice fornisce un’impalcatura sopra e dentro la quale le cellule del paziente possono ripopolare e rivascolarizzare il tessuto impiantato. La sua utilità è stata dimostrata in varie tecniche ricostruttive, in particolare nelle ustioni, nella parete addominale e nella ricostruzione del seno.
Oggi sono disponibili diverse ADM per l’uso da parte dei chirurghi ricostruttivi, tra cui FlexHD® di derivazione umana, completamente idratato (Ethicon, Somerville, NJ) e BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ); AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ; disponibile anche idratato), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI), e DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA) di derivazione umana e Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) e Strattice® (LifeCell) di derivazione porcina.
L’introduzione dell’ADM ha fornito ai chirurghi mezzi alternativi per ottenere sufficiente tessuto molle vascolarizzato per coprire l’impianto, alleviando così alcune complicazioni. Breuing ha riportato per la prima volta l’uso del derma acellulare umano nella ricostruzione del seno basata sull’impianto nel 2005. Non molto tempo dopo, Bindingnavele ha riferito di una ricostruzione basata sull’espansore tissutale assistito da derma acellulare.
Diversi autori, tra cui Salzberg e Spear, hanno riportato risultati negli anni successivi, citando un aumento dei volumi di riempimento e migliori risultati estetici. Nel 2008, Preminger ha riportato il primo studio comparativo che ha analizzato le differenze di volume di riempimento intraoperatorio tra coorti ADM e non ADM. Questo ha fornito l’impulso per diversi altri studi comparativi, come il confronto della tecnica ADM con la copertura sottomuscolare di Sbitany et al.
Nel 2009, Nahabedian ha esplorato l’uso del derma acellulare nel contesto dell’irradiazione post-operatoria. Questo studio ha affrontato la sensazione sempre più diffusa che il derma acellulare influenzasse i tassi di complicazione nei pazienti sottoposti a radioterapia postoperatoria e ha portato altri autori, come Rawlani et al, a esplorare ulteriormente questi effetti. Studi più grandi, come quello di Chun et al, hanno pubblicato analisi di regressione di diversi fattori chirurgici e le loro influenze sui tassi di complicazione.
L’uso del derma acellulare nella ricostruzione del seno continua ad essere attivamente esplorato e sicuramente si evolverà man mano che nuovi dati saranno disponibili.
Indicazioni
Ogni donna candidata a una ricostruzione con espansore di tessuto o con impianto è una potenziale candidata all’uso del derma acellulare e dovrebbe essere informata di questa opzione. Le indicazioni per la ricostruzione con espansore-impianto sono state descritte altrove. Vedere Ricostruzione del seno, espansore-impianto per maggiori informazioni.
Considerazioni tecniche
L’anatomia significativa della tecnica ADM-assistita con espansore-impianto coinvolge i confini anatomici del tumore del seno, il rifornimento sanguigno associato e il rifornimento nervoso. Vedere Anatomia del seno per maggiori informazioni.
Il tumulo del seno è delimitato superiormente dalla seconda costa, inferiormente dalla piega inframammaria, medialmente dallo sterno e lateralmente dalla linea ascellare anteriore. L’apporto di sangue al seno è fornito dall’arteria mammaria interna (un ramo dell’arteria succlavia) a sinistra e dall’arteria brachiocefalica a destra. L’innervazione primaria del complesso areola-capezzolo è fornita dal ramo laterale del quarto nervo intercostale.
Il pettorale maggiore ha origine dalla cartilagine delle vere costole, partendo dalla superficie anteriore della clavicola e scorrendo lungo la metà laterale dello sterno fino a circa la sesta o settima costola. Le fibre terminano lateralmente in un tendine piatto e si inseriscono nel labbro laterale del solco intertubercolare dell’omero. Questo muscolo è innervato dai nervi pettorali mediale e laterale, derivanti dal plesso brachiale.
Il serrato anteriore origina medialmente dall’ottava e nona costola superiore e si inserisce al margine costale mediale della scapola. È innervato dal nervo toracico lungo, che corre inferiormente lungo la superficie del muscolo. Poiché questo nervo è molto esposto, occorre prestare particolare attenzione durante le procedure ricostruttive, soprattutto se durante la mastectomia è stata eseguita una dissezione ascellare.
Lo scopo di utilizzare il derma acellulare nelle ricostruzioni con impianti di espansione è quello di migliorare o mantenere i componenti essenziali dell’estetica del seno, tra cui la piega inframammaria, la ptosi e la proiezione.
La piega inframammaria è il punto di riferimento inferiore del seno. È spesso alterata durante la mastectomia ed è una componente chiave nel raggiungimento della simmetria con il seno controlaterale. La ptosi si riferisce alla pelle cadente o sovrapposta nel polo inferiore che si estende sulla piega inframammaria. La ptosi del seno è causata dagli effetti della gravità sul tessuto mammario nel tempo ed è di solito difficile da replicare con le protesi.
Infine, la proiezione si riferisce alla pienezza del seno, misurata dalla distanza dalla parete del torace al punto più anteriore, di solito il capezzolo. Inizialmente, nell’impostazione degli espansori tissutali, la proiezione è inferiore a quella che era presente con il tumore originale del seno. La proiezione originale può essere ripristinata con l’espansione, soprattutto se il capezzolo viene risparmiato al momento della mastectomia.
Il bordo inferiore della matrice viene utilizzato per ricreare la piega inframammaria. Il bordo superiore è attaccato al pettorale maggiore disinserito per creare una tasca sottopettorale completa per il posizionamento dell’espansore. L’imbracatura dermica acellulare offre numerosi vantaggi potenziali. La copertura completa dell’impianto riduce il rischio di esposizione, estrusione, visibilità e palpabilità dell’impianto. La legatura del pettorale maggiore impedisce la migrazione dell’impianto e la creazione di una scollatura innaturale del seno o di un avvallamento delle pieghe.
L’apparente resistenza del derma acellulare alla contrattura capsulare riduce anche le possibilità di spostamento dell’impianto. In definitiva, un migliore controllo della posizione dell’impianto consente una maggiore proiezione del polo inferiore, una migliore definizione della piega inframammaria e un maggiore potenziale di ptosi dall’aspetto naturale.
Inoltre, si ritiene generalmente che, producendo una grande tasca pectoralis-dermica, il derma acellulare permetta un maggiore volume di riempimento intraoperatorio dell’espansore di tessuti, portando a meno espansioni postoperatorie e a una conseguente accelerazione del processo di espansione. Tuttavia, questo sentimento non è completamente unanime.
Risultati
Sono stati riportati risultati nelle ricostruzioni della parete pelvica, addominale e toracica; riparazione durale; chirurgia della mano; ricostruzione uretrale; chirurgia delle ustioni; e procedure di innesto gengivale. Pochi autori hanno argomentato contro la sicurezza generale della ricostruzione basata sul derma acellulare. La maggior parte degli studi ha riportato risultati estetici migliori e tassi di complicazione accettabili.
Nella letteratura, i confronti tra la ricostruzione assistita da ADM e la ricostruzione tradizionale con espansore non mostrano generalmente differenze statisticamente rilevanti nei tassi di complicanza complessivi. I tassi di complicanza complessivi per le ricostruzioni con ADM variano dal 3,2% al 48,7%.
In uno studio su 269 ricostruzioni del seno con ADM, Chun et al hanno riportato il seguente profilo di complicanze per ADM: 8,9% di infezione, 23,4% di necrosi, 14,1% di sieroma e 2,2% di ematoma. Gli investigatori hanno anche scoperto che le ricostruzioni mammarie assistite da ADM erano associate a tassi più elevati di sieroma e infezioni postoperatorie rispetto alla ricostruzione mammaria sottomuscolare completa.
In uno studio su 153 ricostruzioni mammarie, Antony et al hanno riportato un tasso di complicanze complessivo del 23,6%, con tassi del 7,2% di sieroma, 2,0% di ematoma, 3,9% di cellulite, 4,6% di necrosi del lembo e 3,3% di infezioni. In uno studio su 121 ricostruzioni del seno, Rawlani ha riportato un tasso di complicanze complessivo del 16,5%, con tassi del 7,4% per l’infezione, 1,7% per il sieroma e 6,6% per la necrosi del lembo.
Una revisione della letteratura di Smith et al ha indicato che le pazienti che si sottopongono alla ricostruzione del seno con espansore di tessuti/impianto con un ADM umano hanno un rischio significativamente maggiore di necrosi del lembo (rischio relativo = 2,39) e di infezione (RR = 1,5) rispetto ai soggetti in cui viene eseguita la ricostruzione sottomuscolare. Tuttavia, i due gruppi non sono risultati significativamente diversi per quanto riguarda il sieroma, l’ematoma o il rischio di espianto dell’impianto.
Purtroppo, pochi studi hanno confrontato e stratificato le differenze nei risultati rispetto al tipo di derma acellulare, all’indice di massa corporea (BMI), all’esposizione alle radiazioni o al riempimento intraoperatorio dell’espansore. Becker et al hanno riportato un tasso di complicanze complessivo del 4%. Losken ha riportato solo 1 complicazione di necrosi della pelle nativa in uno studio di 31 seni. A causa delle differenze nella lavorazione e nella sterilizzazione delle varie ADM, c’è la possibilità di alterazioni nella struttura del collagene e delle proteine che possono in definitiva influenzare la rivascolarizzazione e la ricellularizzazione.
Uno studio di Paprottka et al ha esaminato le complicazioni della ricostruzione del seno utilizzando ADM umane, suine o bovine, trovando il più alto tasso di complicazioni con la varietà bovina. Lo studio, con un follow-up mediano di 3 anni, ha coinvolto 52 ricostruzioni mammarie ADM (41 pazienti), con tassi di complicazione ADM umane, suine e bovine del 7%, 14% e 31%, rispettivamente.
Rawlani et al hanno riportato un tasso di complicanze complessivo del 30,7% nelle donne che hanno ricevuto un’irradiazione mammaria aggiuntiva, rispetto al 13,7% nei seni non irradiati. Hanno anche notato che i risultati e i tassi di complicazione con l’ADM preidratato erano generalmente paragonabili a quelli con l’ADM liofilizzato.
Uno studio di Winocour et al ha indicato che nelle pazienti che si sottopongono alla ricostruzione immediata del seno con espansore tissutale, il tasso di infezione del sito chirurgico a 30 giorni è maggiore quando viene utilizzato l’ADM. Lo studio ha riferito che il tasso nazionale di infezioni del sito chirurgico in tali operazioni è del 4,5% quando si usa l’ADM, rispetto al 3,2% nei casi non ADM, e gli investigatori hanno scoperto che nel loro istituto, questi tassi erano rispettivamente del 2,1% e dell’1,6%.
Breuing et al hanno notato che, nonostante un tasso più elevato di complicazioni, le ricostruzioni con espansore di tessuto assistito da ADM sembrano resistere meglio agli effetti delle radiazioni rispetto alle ricostruzioni con espansore di tessuto standard – un fenomeno che è stato osservato da diversi autori ed è attualmente oggetto di studio in letteratura.