Oggi, la maggior parte dei farmaci disponibili utilizzati per abbassare la pressione intraoculare sono sotto forma di collirio. In linea con questa tendenza, quando gli inibitori dell’anidrasi carbonica sono prescritti, tendono ad essere in forma topica. Il passaggio dai CAI orali come Diamox (acetazolamide) e Neptazane (metazolamide) è stato anche accelerato dallo sviluppo di potenti classi di farmaci topici come gli analoghi delle prostaglandine e gli alfa agonisti.
In effetti, è diventato sempre più facile trascurare i CAI orali quando si decide come trattare un paziente. Eppure possono fare un lavoro molto efficace per abbassare la IOP e mantenerla ad un livello sicuro. Qui, vorrei offrire un promemoria di alcune delle situazioni in cui questi farmaci possono essere utili.
Un’opzione efficace
La ragione principale per cui i CAI orali non sono prescritti così frequentemente come le gocce topiche è il potenziale di effetti collaterali sistemici, che sono rari con i colliri. Il Diamox, specialmente a dosi elevate, causa a molti pazienti formicolio, disturbi gastrointestinali e aumento della minzione, e sono possibili altri problemi più gravi. Il Neptazane ha meno effetti collaterali del Diamox, ma è anche un farmaco più debole.
Metazolamide e acetazolamide abbassano efficacemente la IOP, e possono essere usati in modo da minimizzare o eliminare i potenziali effetti collaterali.
Tuttavia, resta il fatto che i CAI orali sono efficaci. Diamox riduce il flusso acquoso del 21-30% durante il giorno e del 24% durante la notte (un vantaggio non condiviso dai beta-bloccanti).1,2 E ho trovato che i CAI orali sono significativamente più efficaci dei CAI topici in molti pazienti. Ho avuto pazienti che usavano la dorzolamide che mi sono stati indirizzati con una IOP di 40 mmHg; li ho messi sotto Diamox e la loro pressione è scesa a 25 mmHg. Uno studio ha scoperto che l’aggiunta di Diamox alla dorzolamide ha abbassato la IOP di un ulteriore 16%, mentre l’aggiunta della dorzolamide al Diamox non ha avuto alcun effetto.1
Non tutta la letteratura concorda sul valore comparativo dei CAI orali rispetto a quelli topici; alcuni studi3-5 hanno trovato i farmaci orali più efficaci di quelli topici, mentre altri hanno trovato poca differenza.6-8 Ma la mia esperienza clinica non ha lasciato dubbi sul fatto che i CAI orali possono essere più efficaci in molti individui.
Dato il potenziale di effetti collaterali, questi farmaci sono talvolta riservati a situazioni in cui il glaucoma di un paziente è grave. In una pratica standard, la maggior parte dei pazienti non rientra in questa categoria, il che può spiegare perché alcuni medici dimenticano questa opzione. Sono in una situazione di rinvio in cui le persone mi mandano costantemente pazienti che sono davvero in cattive condizioni. Di conseguenza, è un’opzione a cui ricorro spesso.
Quando i CAI orali possono aiutare
Ha senso usare i CAI orali principalmente quando gli effetti collaterali saranno mitigati o compensati da altre considerazioni. Ecco una serie di circostanze in cui ho prescritto CAI orali con ottimi risultati:
– Mantenere la IOP bassa temporaneamente. Un CAI orale può essere un modo eccellente per guadagnare tempo se un paziente che sta già usando farmaci topici non può essere programmato per un intervento chirurgico per impiantare uno shunt di glaucoma o un altro dispositivo. Poiché l’uso del farmaco è molto a breve termine, gli effetti collaterali di solito non hanno il tempo di svilupparsi.
Uno dei miei pazienti con glaucoma neovascolare acuto, per esempio, era stato sottoposto a fotocoagulazione panretinica parziale, ma aveva ancora una IOP di 48 mmHg. Più PRP era un’opzione praticabile, e sentivo che questo sarebbe stato preferibile all’intervento chirurgico immediato. Tuttavia, volevo abbassare la sua pressione fino a quando non fosse stato possibile eseguire un’ulteriore PRP. Diamox 500 mg due volte al giorno ha mantenuto la sua pressione a un livello sicuro per diverse settimane fino all’intervento.
– Quando la chirurgia non è un’opzione. Ho avuto un certo numero di pazienti che non hanno risposto ai farmaci topici o ai trattamenti laser, ma erano terrorizzati dalla chirurgia. Un paziente maschio di 46 anni con una coppa 0,8 e un difetto precoce del campo visivo ha avuto un aumento acuto della IOP a 50 mmHg una settimana dopo essere stato sottoposto a trabeculoplastica laser ad argon (una situazione rara); Diamox ha abbassato con successo la sua pressione. A questo punto il paziente ha deciso che non era disposto a sottoporsi a un intervento chirurgico. Invece, poiché ha sperimentato effetti collaterali minimi, ha scelto di prendere Diamox a lungo termine.
– Quando un CAI topico non è un’opzione. Il Neptazane, con il suo impatto più lieve e gli effetti collaterali ridotti, è una buona alternativa quando è necessario l’effetto di un CAI ma il paziente è intollerante ai CAI topici, o semplicemente preferisce le pillole alle gocce.
– Per prevenire un picco di pressione dopo un intervento di cataratta. Un paziente sottoposto a facoemulsificazione ha spesso un aumento della pressione il giorno dopo. Faccio prendere a questi pazienti due compresse di Diamox 500 mg ai due pasti successivi all’intervento, e la loro pressione rimane solitamente normale. (Se dovessero arrivare il giorno dopo con una pressione elevata, dovrebbero tornare tre giorni o una settimana dopo. Questo trattamento profilattico elimina la necessità di una visita supplementare).
Questo uso dei CAI orali è così a breve termine che i pazienti non hanno effetti collaterali. È molto raro che un paziente arrivi e dica “mi formicolano le dita”
– Per smussare la risposta della pressione al trattamento laser. Alcuni pazienti hanno ancora pressioni elevate anche se stanno già usando farmaci massimali, tra cui Alphagan (brimonidina). Questo non è un evento comune, ma quando succede do Diamox al paziente quando viene preparato per il laser, in modo che sia a bordo durante la procedura. Di nuovo, l’uso isolato evita i problemi con gli effetti collaterali.
– Per trattare i pazienti quando l’assorbimento topico dei farmaci non è affidabile. Quando l’infiammazione è grave o l’edema corneale è marcato, l’assorbimento dei farmaci applicati topicamente è meno affidabile. Anche una grave cicatrizzazione della superficie oculare può ridurre l’assorbimento dei farmaci topici. In queste situazioni, i farmaci somministrati per via sistemica vengono assorbiti in modo più affidabile e sono invariabilmente più efficaci.
Un paziente con glaucoma neovascolare, retinopatia diabetica proliferativa e una pressione di 48 mmHg al massimo trattamento topico era un candidato per una ulteriore fotocoagulazione panretinica. Diamox ha mantenuto la sua pressione a un livello sicuro fino a quando è stato possibile eseguire un’ulteriore PRP.
In termini di dosaggio, gli studi hanno rilevato che Diamox 500 mg in capsule a rilascio prolungato una o due volte al giorno è meglio tollerato di quattro compresse da 250 mg al giorno.9 Neptazane 25 o 50 mg in compresse può essere assunto due volte al giorno; la dose più alta è più o meno equivalente all’uso di un CAI topico. La dose massima raccomandata di Neptazane è di 100 mg tre volte al giorno. Generalmente, l’effetto di picco di entrambi i farmaci si verifica circa due ore dopo l’assunzione di compresse e otto ore dopo l’assunzione di capsule a rilascio prolungato.
Gestione degli effetti collaterali
Come notato sopra, un certo numero di miei pazienti hanno scelto di prendere i CAI orali a lungo termine perché non vogliono la chirurgia. La maggior parte di loro ha riferito di non essere molto disturbata dagli effetti collaterali.
Nonostante, la letteratura chiarisce che gli effetti collaterali possono verificarsi. Gli effetti collaterali oculari possono potenzialmente includere la chiusura angolare transitoria idiosincratica legata alla sulfamidica, la miopia e l’ispessimento coroidale, ma questi sono rari, e non (nella mia esperienza) qualcosa di cui preoccuparsi. Gli effetti sistemici, che includono disturbi gastrointestinali, parestesie, diuresi, acidosi metabolica, malessere, anoressia, gusto metallico, formicolio alle dita e deplezione di potassio, sono più comuni, soprattutto con l’uso prolungato. (La deplezione di potassio è più probabile se il paziente sta prendendo anche un diuretico idroclorotiazide, digitale o un corticosteroide. I livelli di potassio devono essere monitorati in queste circostanze). Reazioni più gravi, come calcoli renali, discrasie del sangue o sindrome di Stevens-Johnson, sono possibili ma molto rare.
Contraindicazioni per Diamox e Neptazane includono allergie ai sulfani o una storia di calcoli renali o insufficienza renale. Attenzione deve essere esercitata se un paziente è suscettibile di acidosi metabolica, è un diabetico fragile, ha insufficienza epatica, o ha malattia polmonare ostruttiva cronica con acidosi. È anche importante notare che l’uso regolare simultaneo di aspirina può portare all’accumulo di CAI e alla tossicità.
Se si vuole minimizzare la possibilità di effetti collaterali, il Neptazane è ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti; raramente causa problemi di effetti sistemici. Tuttavia, non serve bene come mezzo per abbassare drasticamente la IOP. Potrebbe essere più adatto come alternativa per un paziente che ha difficoltà ad usare le gocce, come un paziente anziano con artrite e tremore. Non lo raccomandiamo molto spesso ai nostri pazienti.
Naturalmente, quando prescrivo Diamox avverto il paziente della possibilità di effetti collaterali. Nella maggior parte dei casi, la prescrizione è o per un singolo uso profilattico, o per un periodo di pochi giorni o settimane. Se mi aspetto che un paziente in attesa di un intervento chirurgico prenda il farmaco abbastanza a lungo da sperimentare effetti collaterali, spiego che si tratta di una situazione a breve termine destinata a proteggere la sua vista fino alla procedura. Potrei dire qualcosa come: “Non voglio finire per fare il tuo intervento come un caso di emergenza nel mezzo della notte con infermieri che assistono e che non hanno familiarità con la procedura”. Alcuni di questi pazienti stanno così bene che finiscono per scegliere di rimanere sotto le pillole piuttosto che procedere con l’intervento chirurgico.
Non ho incontrato nessuno dei più gravi effetti collaterali associati al Diamox, come discrasie del sangue o anemia aplastica, nonostante lo prescriva abbastanza spesso. Sono sicuro che è una questione di probabilità, perché sappiamo tutti che queste cose accadono. Tuttavia, ho 10 o 20 pazienti che hanno preso Diamox per anni senza incidenti.
Se sia necessario monitorare questi pazienti nel caso in cui si verifichino effetti collaterali più gravi è una questione di dibattito. Nelle discussioni alle riunioni annuali, ho sentito chirurghi esprimere la preoccupazione che se si decide di testare periodicamente il sangue di questi pazienti, è probabile che si abbia bisogno dell’aiuto frequente di un ematologo per interpretare i risultati borderline. Inoltre, molti test negativi verrebbero eseguiti per cercare di identificare una condizione molto rara che di solito viene identificata da altri sintomi. Questa situazione può finire per essere costosa in termini di tempo e sforzo per tutte le persone coinvolte.
Io non credo che il monitoraggio sia necessario, ma diversi chirurghi rispettabili non sono d’accordo.
E’ tutta una questione di risorse
Come la medicina continua a progredire e le vecchie alternative sono sostituite da opzioni più nuove, è importante non perdere di vista i vantaggi che le vecchie opzioni possiedono ancora. I CAI orali potrebbero non avere senso come trattamento di prima linea per il glaucoma oggi, ma possono ancora essere una parte preziosa dell’armamentario del medico del glaucoma.
Il dottor Perkins è professore associato presso il Dipartimento di Oftalmologia e Scienze Visive dell’Università del Wisconsin, Madison.
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