Abstract
I cistoadenocarcinomi delle vie biliari sono tumori rari e poco conosciuti. L’imaging preoperatorio è impreciso e il trattamento non è standardizzato. Descriviamo la presentazione e il trattamento di uno di questi rari tumori e rivediamo la limitata letteratura pubblicata.
1. Case Report
Un uomo di 61 anni senza storia medica precedente, presentato con dolore al quadrante superiore destro e lieve elevazione della bilirubina totale a 2,9 e Ca 19-9 era elevato a 559 u/mL. Tutti gli altri valori di laboratorio erano nella norma. La valutazione comprendeva un’ecografia del quadrante superiore destro (U/S) e una tomografia computerizzata (CT), che ha dimostrato una dilatazione del dotto biliare intraepatico sinistro. Non sono stati notati calcoli nel sistema biliare o nella cistifellea. L’ERCP e la MRCP hanno dimostrato un nodulo murale derivante dalla confluenza del dotto epatico sinistro e del dotto epatico comune (Figura 1). Le spazzolature non erano diagnostiche. Durante la laparotomia di stadiazione, quelle che inizialmente sembravano essere lesioni satelliti metastatiche si sono rivelate un sistema biliare intraepatico dilatato (Figura 2, freccia). La resezione chirurgica prevista è stata intrapresa con intento curativo: resezione del dotto biliare comune con epatectomia sinistra in blocco, resezione caudata e linfoadenectomia regionale. La ricostruzione è stata eseguita con un’epatico-giunostomia Roux en Y verso i dotti biliari epatici secondari di destra. Due masse tumorali polipoidi esofitiche sono state identificate all’interno dei dotti biliari intraepatici di sinistra, 2.5 e 2.9 centimetri di dimensione (Figura 3). L’analisi al microscopio ha dimostrato un adenocarcinoma ben differenziato che nasce all’interno di un cistoadenoma epatobiliare (Figura 4). La displasia grave multifocale è stata vista all’interno dell’albero biliare intraepatico sinistro senza evidenza di carcinoma invasivo. I restanti dotti biliari di destra e il dotto biliare comune distale non erano coinvolti. Un focus di 1 mm di malattia metastatica è stato identificato nei nodi regionali (1/13).
(a)
(b)
(a)
(b)
MRI dimostra che il sistema biliare epatico sinistro è ristretto/occluso sebbene una massa discreta non sia ben visibile. MRCP dimostra il sistema biliare sinistro cistico/dilatato con stenosi/massa notato a sinistra e giunzione del dotto biliare comune (freccia).
(a)
(b)
(a)
(b)
All’esplorazione sono state viste numerose anomalie cistiche alla capsula epatica (frecce). L’impressione iniziale era che queste rappresentassero una lesione satellite metastatica, ma si sono rivelate essere semplicemente una dilatazione duttale (a). La resezione del dotto biliare comune con epatectomia sinistra in blocco, resezione caudata e linfoadenectomia regionale è stata eseguita con un’epatico-giunostomia Roux en Y (b).
Campione resecato che mostra una massa polipoide proveniente da un sistema biliare dilatato (freccia).
Esame istologico ghiandole atipiche (adenocarcinoma) infiltranti stroma mesenchimale spinoso 200x.
Questo paziente è stato portato in chirurgia per il trattamento di un sospetto colangiocarcinoma intraepatico non cistoadenocarcinoma epatobiliare. La resezione radicale con linfoadenectomia regionale è stata eseguita con intento curativo e la sezione congelata ottenuta solo al margine biliare destro (negativo per displasia e cancro). L’analisi microscopica ha dimostrato un adenocarcinoma ben differenziato che nasce all’interno di un cistoadenoma biliare con displasia grave multifocale. I polipi maligni contenevano ghiandole atipiche che si infiltravano nello stroma mesenchimale sottostante (tipo ovarico). Un focus di 1 mm di malattia metastatica è stato identificato con il campione di linfoadenectomia (1/13). Il resto del sistema biliare resecato, il dotto biliare destro e il dotto biliare comune distale non erano coinvolti. La chemioterapia e la radioterapia adiuvante sono state discusse ma non raccomandate. La prognosi e il risultato in alcune serie cliniche sembrano favorevoli rispetto alla diagnosi di colangiocarcinoma altamente fatale. A due anni dall’intervento, rimane libero da malattia con una tomografia computerizzata e un livello di Ca 19-9 normali.
2. Discussione
I cistoadenocarcinomi biliari sono tumori che si pensa derivino dalla trasformazione maligna dei cistoadenomi biliari, ma si sa poco sul rischio o sui tempi della trasformazione maligna. I cistoadenomi e i cistoadenocarcinomi biliari sono stati inizialmente descritti da Edmondson nel 1958 e sono classificati come un tumore primario del fegato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). I cistoadenocarcinomi nascono dal dotto biliare intraepatico e sono composti da cellule epiteliali che producono mucina multilocalizzata. I tumori polipoidi maligni e lo stroma mesenchimale associato “ovarilan-like” sono visti classicamente. I tumori devono essere attentamente distinti da entità distinte come il cancro primario del dotto biliare (colangiocarcinoma) con dotti intraepatici dilatati e carcinomi derivanti da semplici cisti epatiche. Ci sono anche paralleli e contrasti tra questi tumori rari e le neoplasie cistiche che sorgono nel pancreas: tumori cistici mucinosi con stroma ovarico e neoplasie mucinose papillari intraduttali (IPMN). Le origini embriologiche del pancreas, del sistema epatobiliare e delle ovaie sono state disegnate come mezzo per unificare le somiglianze di questi tumori cistici. Questi rapporti forniscono descrizioni affascinanti, ma purtroppo poco si sa definitivamente su questi tumori rari.
Questi tumori rari sono raramente identificati con precisione nella valutazione clinica delle cisti epatiche o biliari. I criteri utilizzati per differenziare una cisti epatica atipica da un adenoma/adenocarcinoma sono aspecifici e includono cisti multiloculate con separazioni interne, pareti della cisti ispessite o irregolari, proiezioni murali e papillari, calcificazioni o aumento. Chiaramente non tutte le cisti epato-biliari atipiche rappresentano una neoplasia cistica. In uno studio recente, la sensibilità combinata di TC, U/S e FNA era del 30% (veri positivi/veri e falsi positivi basati sul sospetto di imaging). Sforzi recenti sono stati fatti utilizzando la moderna tomografia computerizzata e l’ecografia con contrasto per diagnosticare più accuratamente le neoplasie cistiche biliari. Una delle più grandi serie chirurgiche di cistoadenomi biliari è stata riportata da Thomas et al. nel 2005. Essi riportano la diagnosi e l’esito di 18 cistoadenomi biliari e un cistoadenocarcinoma trattati in un periodo di 15 anni. La gestione raccomandata delle cisti epatiche sospette è la resezione chirurgica completa. I metodi meno invasivi per includere il follow-up di intervallo, il drenaggio o la marsupializzazione sono inefficaci e possono ritardare il trattamento di una condizione maligna. Nella serie, gli autori non fanno alcuna menzione delle lesioni sospette che sono state osservate da clinici non epatobiliari o delle lesioni sospette che sono state resecate e che non contenevano cistoadenomi biliari (falso positivo). Alcuni hanno stimato che fino al 5% – 18% dei pazienti asintomatici hanno una qualche forma di cisti epatica su imaging molti con caratteristiche aspecifiche ad alto rischio. Questo è in contrasto con un’incidenza stimata di cistoadenoma biliare di uno su 20.000-100.000 e di cistoadenocarcinoma di uno su 10 milioni. Si potrebbe sostenere che lo squilibrio tra l’incidenza delle cisti epatiche benigne e l’incidenza del cistoadenoma/carcinoma renderebbe impreciso anche il test radiografico più sensibile. Attualmente, la resezione chirurgica dovrebbe essere raccomandata per tutti i “cistoadenomi biliari” sospetti, ma il clinico deve comprendere i limiti radiologici. Ipoteticamente, i chirurghi potrebbero dover rimuovere 100 cisti “sospette” per identificare 30 cistoadenomi biliari precancerosi e trattare un cistoadenocarcinoma biliare.