L’ulcerazione corneale causata da Acanthamoeba è in aumento e recenti pubblicazioni indicano un’epidemia nel Regno Unito negli ultimi anni. Poiché la cheratite da Acanthamoeba si presenta spesso con caratteristiche atipiche, la diagnosi dal solo esame della lampada a fessura può spesso essere inconcludente. Ecco alcuni consigli utili che possono aiutare a fare la diagnosi e iniziare il trattamento.
1. Indizi dalla storia clinica
Accertarsi se il paziente può avere uno dei seguenti fattori di rischio chiave che sono associati alla cheratite da Acanthamoeba :
- Nuoto, doccia, bagno o uso di vasca calda mentre indossa lenti a contatto (CLs).
- Povera igiene delle lenti a contatto, come non lavarsi le mani prima di maneggiare le CLs, o lavare le CLs in acqua di rubinetto.
- Uso di CL ad alto contenuto d’acqua, idrogel ionico (cioè le CL del gruppo 4 della FDA).
- Uso di soluzione di disinfezione oxipol CL.
2. Indizi dall’esame clinico
La presenza delle seguenti caratteristiche all’interno della cornea all’esame della lampada a fessura può anche indicare un’infezione da Acanthamoeba:
- Forma di tipo dendritico dell’ulcera nell’epitelio corneale in un portatore di CL.
- Infiltrato peri-neurale o peri-neurite.
- Infiltrato a forma di anello (Figura 1).
Figura 1: Infiltrato ad anello nello stroma di un paziente con cheratite da Acanthamoeba coltura-positiva.
3. Tecniche di imaging: microscopia confocale in vivo (IVCM)
L’imaging IVCM può aiutare a identificare rapidamente Acanthamoeba in situ nella cornea del paziente – fare l’imaging prima di raschiare la cornea per aumentare la possibilità di vedere il parassita all’interno della cornea. Le cisti di Acanthamoeba di solito appaiono nelle immagini IVCM in tre modi: cisti a doppia parete (Figura 2), segno del punto luminoso (Figura 3), o aspetto ad anello di sigillo. Occasionalmente, le cisti possono formare linee o gruppi e possono accumularsi nella membrana di Bowman. Molto raramente, all’inizio del corso dell’infezione Acanthamoeba può anche apparire come trofozoiti più grandi nelle immagini IVCM, tuttavia i trofozoiti possono avere un aspetto molto variabile, occasionalmente con pseudopodia visibile.
Figura 2: Immagine al microscopio confocale in vivo di cisti a doppia parete (indicata dalla freccia) nello stroma corneale in una cheratite da Acanthamoeba positiva alla coltura (immagine ottenuta utilizzando il microscopio confocale in vivo a scansione laser HRT3 con modulo corneale Rostock, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germania).
Figura 3: Immagine al microscopio confocale in vivo HRT3 che mostra le cisti che appaiono come “punti luminosi”, con alcune cisti che formano una linea (indicata dalla freccia).
4. Raschiamento corneale per la diagnosi microbiologica
Raccolta dell’epitelio corneale nel sito attivo dell’ulcerazione usando uno strumento sterile (per esempio, ago verde sterile 21G, o lama di bisturi bard parker n. 15). Utilizzare il lato della smussatura dell’ago, o usare delicatamente la lama del bisturi per rimuovere le cellule dalla base e dal margine iniziale dell’ulcera. Poi metti il campione sulla superficie di agar non nutritivo (da seminare con E. Coli nel laboratorio di microbiologia). Dopo che il campione è stato posto sulla piastra di agar, gettare l’ago e utilizzare un nuovo ago per prelevare qualsiasi altro campione dalla superficie corneale. Inoltre, mettere un po’ di materiale corneale su piastre di agar sangue e agar Sabouraud per diagnosticare un’infezione batterica o fungina rispettivamente. Inoltre, se è presente abbastanza materiale, applicarne un po’ al centro di un vetrino sterile e inviarlo al laboratorio di microbiologia per identificare qualsiasi organismo presente (Figura 4), ad esempio utilizzando la colorazione di Gram. Infine, considerare l’invio di tamponi corneali dalla superficie dell’ulcera per il test di reazione a catena della polimerasi (PCR) per Acanthamoeba e virus dell’herpes simplex (HSV) se il laboratorio di microbiologia offre questo servizio.
Figura 4: Aspetto delle cisti a doppia parete all’interno del raschiamento corneale posto su vetrino e visto subito dopo il raschiamento con microscopia ottica.
5. Opzioni di trattamento
Iniziare una terapia intensiva con contagocce ogni ora, inizialmente con poliesametilene biguanide (PHMB) 0,02% (o clorexidina 0,02%) e propamidina 0,1% (Brolene, May and Baker, Dagenham, UK) giorno e notte per 48 ore, ridotta a un’ora solo di giorno per le 72 ore successive, poi due ore per tre o quattro settimane. La doppia terapia è utile poiché molti ceppi di Acanthamoeba possono essere resistenti a un solo agente. Voriconazolo 1% collirio può anche avere un effetto anti-acanthamoebal, ma può essere meno efficace di biguanidi o Brolene. Considerare analgesici come farmaci antinfiammatori non steroidei orali se il paziente ha dolore associato all’ulcera. Organizzare il follow-up per rivedere il paziente entro pochi giorni per garantire la prova del miglioramento/risposta al trattamento dai sintomi e dall’esame clinico, poi la frequenza delle gocce può essere ridotta a due ore solo di giorno per tre o quattro settimane (secondo la risposta individuale del paziente). Una volta che la terapia anti-acanthamoebal è stata iniziata, se c’è la persistenza prolungata di infiammazione, ci può essere un ruolo per gli steroidi topici, tuttavia, questo dovrebbe essere eseguita sotto la supervisione del consulente cornea poiché la soppressione della risposta immunitaria nella cornea può talvolta peggiorare la situazione. Monitorare i risultati della coltura microbiologica / colorazione di Gram poiché in un piccolo numero di casi, l’infezione mista può essere presente con un altro organismo, ad esempio batteri, funghi o HSV, che può richiedere un ulteriore trattamento antimicrobico / antivirale. In caso di infezione grave, fare riferimento allo specialista della cornea, poiché potrebbe essere necessario il trapianto di cornea.
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