Come diagnosticare le anomalie uterine

Confuso sulle anomalie uterine, i loro sistemi di classificazione e la loro rilevanza clinica? Non riesci a ricordare la differenza tra un utero settato e uno arcuato, o se un’anomalia è una variazione singola o combinata? Non preoccupatevi – non siete soli!

Potete semplificare e snellire il processo di diagnosi delle anomalie uterine seguendo i passi seguenti e documentando la situazione anatomica unica di ogni paziente con l’aiuto della vostra ecografia 3D. La chiave è descrivere ciò che si vede e ricordare che i sistemi di classificazione sono semplicemente dei quadri. Ogni anomalia potrebbe non rientrare perfettamente in una categoria.

Pratiche migliori per la categorizzazione delle anomalie

Io approccio alle anomalie uterine raggruppandole in una delle tre categorie generali:

1. Mancata formazione;
2. Mancata fusione; o
3. Mancata riassorbimento o canalizzazione.

L’embriologia ci insegna che due dotti paramesonefrici, o Mülleriani, formano il sistema riproduttivo femminile entro 20 settimane di gestazione. Questo include lo sviluppo della vagina superiore, della cervice, dell’utero e delle tube di Falloppio. Coincide con lo sviluppo dei dotti mesonefrici o wolffiani. Anomalie relative allo sviluppo dei reni, degli ureteri e della vescica possono anche verificarsi se c’è un disturbo dei dotti di Müllerian.

Le anomalie uterine possono essere identificate quando queste altre anomalie associate, come l’agenesia renale o il rene ectopico, sono notate su una scansione anatomica fetale o, più tipicamente, molto più tardi dopo la pubertà. Poiché le ovaie funzionano normalmente, i genitali esterni sono di solito adeguati all’età. Poiché molte donne sono asintomatiche, la vera incidenza delle anomalie uterine non è ben compresa.

Usare l’ecografia 3D per diagnosticare le anomalie uterine

I sintomi di una donna possono variare da trascurabili a gravi. Può presentarsi senza preoccupazioni o con difficoltà minori, come l’incapacità di usare gli assorbenti. Ci possono essere anche lamentele di mestruazioni strazianti, la scoperta di una massa pelvica o problemi ostetrici, come perdite di gravidanza ricorrenti, parto pretermine o malpresentazione del feto. Considerate quindi una lista di possibili diagnosi nella vostra mente, compresa la malformazione uterina.

La vostra prima scelta nell’imaging dovrebbe essere uno dei seguenti esami ad ultrasuoni:

1. Ecografia transvaginale;
2. Ecografia transaddominale; o
3. Sonografia a infusione salina (SIS) o sonoisterografia a contrasto salino (SCSH).

Iniziate a valutare attentamente l’intera pelvi. Se la paziente è vergine, è meglio un’ecografia transperineale o transaddominale. Altrimenti, eseguire una tradizionale ecografia transvaginale completa. Controllare la posizione e le dimensioni dell’utero, notare il suo orientamento e utilizzare l’ecografia 3D per valutare il contorno e la cavità.

Poi esaminare la cervice. Spazzare da destra a sinistra per cercare eventuali strutture aggiuntive, come un corno uterino o un rene pelvico. Dovreste anche condurre una scansione transaddominale per valutare la posizione e la presenza dei reni. L’anatomia della paziente diventerà costantemente distinguibile durante questo processo.

Classificare le anomalie uterine sulla base del sistema ASRM

Quando si tratta di classificare l’anomalia, preferisco il sistema di classificazione 2016 dell’American Society of Reproductive Medicine (ASRM). Il sistema di classificazione della European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e della European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), che classifica le anomalie dell’utero, della cervice e della vagina separatamente, è più difficile da applicare nella pratica clinica.

Il sistema di classificazione ASRM descrive anomalie generali dalla completa mancanza di sviluppo (Tipo I) e sviluppo parziale (Tipo II), alle anomalie legate alla fusione (Tipo III e IV) e al mancato riassorbimento (Tipo V e VI).

• Mancata formazione: Se un utero non può essere identificato o appare ipoplasico, sarebbe considerato un’anomalia di tipo 1, secondo il sistema di classificazione ASRM 2016. Se viene identificato un solo corno, potrebbe trattarsi di una malformazione unicorne (Tipo II) in cui uno dei dotti Mülleriani accoppiati non si è sviluppato.
• Mancata fusione: se entrambi i dotti Mülleriani si sono sviluppati ma non si sono fusi, sono presenti due corni, due cervici e spesso due vagine. Questa sarebbe una lesione di tipo III, o didelfia uterina. Tuttavia, se la fusione è avvenuta solo più in basso nel tratto genitale ma non più cefaladicamente, l’utero appare a forma di cuore con due cavità – un utero di Tipo IV, o bicorne.
• Mancato riassorbimento: Il mancato riassorbimento del tessuto che si è fuso tra i due dotti mülleriani risulta in un utero settato con una cavità divisa, un difetto di tipo V. Il riassorbimento di tutto il tessuto fuso tranne quello più fundale dà come risultato un utero di tipo VI, o arcuato. Molti ritengono che un utero arcuato sia una variante del normale senza alcun impatto clinico. La differenziazione del settato dall’arcuato è stata arbitrariamente definita come l’esistenza di meno di 1 cm di tessuto rientrante nella cavità e sporgente ad un angolo ottuso.

Completare l’esame con VCI e TUI

Per completare la valutazione, considerare di eseguire un esame SIS o SCSH. Questo aiuta a delineare la cavità o le cavità. Se sono presenti due cervici, in genere conduco due procedure SIS separate utilizzando l’ecografia 3D. Un cineloop e un’attenta etichettatura delle immagini sono utili per la documentazione e la revisione futura. Questo è anche il momento ideale per utilizzare l’imaging con contrasto di volume (VCI) e l’imaging ecografico tomografico (TUI) per determinare meglio l’anomalia.

La tecnologia VCI, che esiste da più di un decennio, offre una migliore visualizzazione degli organi e dei margini dei tessuti. Questo è particolarmente utile per le domande difficili riguardanti l’anatomia. TUI visualizza molte fette 2D da qualsiasi volume dei tre piani ortogonali, proprio come le fette di una TAC.

Le anomalie uterine sono una sfida, anche per i clinici più esperti. Il segreto è descrivere semplicemente ciò che si vede ed essere pazienti. Una valutazione pianificata, attenta e graduale con l’uso completo della tua ecografia ti darà la soddisfazione di sciogliere questo nodo gordiano.