Questi autori offrono consigli diagnostici e perle di trattamento per le lesioni tendinee dell’estremità inferiore, con un’attenzione specifica sulla gestione della tenosinovite cronica. Le patologie tendinee del piede e della caviglia sono le più comuni tra tutte le lesioni. Ovviamente, ci sono stati capitoli di libri dedicati esclusivamente alla riparazione dei singoli tendini dell’estremità inferiore. Data la serie di fattori esterni (cioè la durata e l’intensità dell’attività, scarpe improprie) e intrinseci (cioè la meccanica del corpo alterata, l’età avanzata) che possono causare la patologia tendinea, diamo uno sguardo più da vicino a come differenziare le lesioni tendinee e, in particolare, la tenosinovite cronica. Per comprendere efficacemente la patologia tendinea e la tenosinovite cronica, è necessario avere una forte comprensione dell’anatomia del tendine. Ricordate anche che le lesioni e la patologia dei tendini possono essere separate in diverse classificazioni. La paratenonite, che una volta si chiamava tenosinovite o peritendinite, è un’infiammazione del solo paratenone, che ci sia o meno un rivestimento sinoviale. C’è un ispessimento del paratenone con aderenza al tendine sottostante. Quando il vostro paziente ha una paratenonite con tendinosi, vedrete un’infiammazione del paratenone associata alla degenerazione delle strutture intratendinee. La tendinosi è uno stadio ancora più avanzato, caratterizzato dalla degenerazione delle strutture intratendinee, che è causata dall’atrofia da microtraumi, compromissione vascolare e/o invecchiamento. La tendinite si verifica quando c’è uno stiramento o uno strappo del tendine. Si può vedere una risposta infiammatoria di riparazione con sovraccarico sintomatico e rottura vascolare. Quando un paziente ha una tenosinovite cronica, si possono vedere noduli formarsi nel tendine che mettono il tendine a maggior rischio di rottura. Il vostro paziente può avere un’infiammazione all’interno della guaina tendinea e un gonfiore bulboso all’interno del tendine. I fattori causali di questa risposta includono malattie infiammatorie, traumi, impingements ossei e biomeccanica anormale. Considerare anche la possibilità di una malattia infiammatoria sistematica quando sono coinvolti più tendini. Qual è la migliore modalità di imaging? Mentre la diagnosi di tenosinovite cronica inizia con un forte sospetto clinico, bisogna sapere che i risultati clinici e/o di imaging non sono sufficienti per confermare una diagnosi di tenosinovite senza tendinosi o degenerazione interstiziale. Prima dell’avvento della risonanza magnetica, i medici usavano la TAC e gli ultrasuoni. Tuttavia, l’ecografia ha diverse limitazioni. In primo luogo, richiede un tendine di dimensioni relativamente grandi che scorre in un percorso rettilineo. Il tendine d’Achille è l’unico tendine del piede e della caviglia che si può visualizzare con gli ultrasuoni. Questa modalità diagnostica è anche tecnicamente difficile da eseguire. Si può considerare la tenografia, ma è una procedura invasiva e difficile da eseguire. La risonanza magnetica è la tecnica più utile nell’imaging dei tendini. Permette di fare l’imaging multiplanare e dà la possibilità di valutare il tessuto tendineo interno e le strutture peri-tendinee. Come distinguere tra la tendinite cronica di Achille e la tenosinovite cronica di Achille Quando si tratta di tenosinovite cronica di Achille, si scopre che di solito è causata da lesioni da uso eccessivo. Questi pazienti tendono a partecipare ad attività che causano stress al tendine, che va oltre la capacità del tendine di mantenere la sua normale funzione. Per esempio, il vostro paziente può essere un imbianchino o un guardalinee che lavora tutto il giorno su scale o un conciatetti che lavora in pendenza, che sottopone il tendine d’Achille a stress tremendi. Le lesioni del tendine d’Achille sono tendiniti inserzionali o non inserzionali. Troverete spesso la tendinite non inserzionale dell’Achille tra gli atleti che partecipano a calcio, tennis, raquetball e basket. D’altra parte, vedrete la tendinite inserzionale dell’Achille tra i pazienti meno attivi, più anziani e spesso in sovrappeso e sedentari. In genere, la tendinite cronica non inserzionale dell’Achille si verifica in una zona di ipovascolarità circa quattro cm prossimalmente alla sua inserzione nel calcagno posteriore. Questa regione è stata definita la zona del “capannone d’acqua”. La tenosinovite cronica del tendine d’Achille può spesso essere il risultato dell’iperpronazione, soprattutto nei corridori. Durante la fase di mid-stance dell’andatura, il piede rimane in posizione pronata per un periodo di tempo più lungo. Pertanto, le sollecitazioni patologiche inizieranno a verificarsi lungo il tendine d’Achille. Poi l’estensione del tendine d’Achille si verifica più tardi nel ciclo dell’andatura durante la fase di spinta, con conseguenti forze di rotazione patologiche lungo il tendine d’Achille. L’uso eccessivo è anche la spiegazione più comune per la tendinite cronica di Achille. Quando un paziente corre, esercita forze che vanno da nove a dieci volte il suo peso corporeo sul tendine d’Achille. Tuttavia, bisogna essere consapevoli che i cambiamenti nei modelli di allenamento, indipendentemente dalla specifica attività atletica, possono anche provocare una tendinite cronica. I cambiamenti nell’intensità, nella frequenza e nella durata dell’attività spesso esercitano uno stress sull’Achille, che alla fine può diventare patologico. Quando il paziente ha una paratenonite acuta, si noteranno crepitio, gonfiore e tenerezza lungo la lunghezza del tendine. Ci può anche essere dolore quando si posiziona il tendine attraverso un esercizio di movimento. Di solito si riscontra la tenerezza del punto alla palpazione con il pollice e l’indice. Si può vedere un ispessimento del paratenone su una risonanza magnetica. Quando i pazienti hanno una paratenonite con tendinosi, avranno spesso un ispessimento diffuso che non è facile da localizzare. Troverete che il loro dolore è spesso molto peggiore quando si stringe il tendine. Con la tendinosi cronica, noterete un’area di dolore localizzato e un ispessimento del tendine insieme a una marcata debolezza e una diminuzione della forza flesso plantare. In questa fase, ottenere una risonanza magnetica spesso non è necessario, tuttavia, può essere utile per determinare se si deve procedere con un trattamento non chirurgico o chirurgico. Clinicamente, si vedrà una progressione dei sintomi con la tenosinovite cronica. Inizialmente, questi pazienti avranno solo dolore durante l’attività. Più tardi, con il progredire della tendinite, i pazienti avranno dolore durante e dopo l’attività. Alla fine, possono avere un dolore costante senza attività. Aiutare a facilitare la guarigione con questi consigli di trattamento conservativo Nei vostri sforzi per garantire la guarigione del tendine (vedere “Capire le quattro fasi della guarigione del tendine” a pagina 36), si può procedere con un trattamento conservativo basato esclusivamente sulla presentazione clinica del paziente. Inizialmente, si dovrebbe sottolineare una modifica dell’attività e forse un cambio di scarpe. Se state trattando degli atleti che desiderano mantenere la forma fisica cardiovascolare, fate loro implementare il cross training con allenamenti a basso impatto. Parlate loro di fare esercizi di stretching delicato dell’Achille, sostenendo un tratto delicato per almeno 30 secondi. Dovreste anche usare antiinfiammatori non steroidei (NSAID), massaggio con ghiaccio e sollevamenti del tallone da 1/4-3/8″. Poiché la risposta individuale varia, probabilmente dovrai provare una varietà di FANS. È anche comune l’uso di steroidi orali, sia che si opti per un Medrol Dosepak (4 mg) o una dose decrescente di Prednisone 10 mg o 20 mg per un corso di due settimane. Negli stadi più avanzati, l’impiego della terapia fisica e delle ortesi può essere utile nel trattamento dei pazienti con iperpronazione. Le ortesi funzionali possono avere un sollevatore di tallone rimovibile con incrementi di 1/8″ con una piastra per i calci. La terapia fisica dovrebbe includere un piano di trattamento tattile e aggressivo, compresa la stimolazione elettrica, la ionoforesi, gli ultrasuoni, il massaggio e la stimolazione interferenziale. Un’unità interferenziale domestica può essere autorizzata da molte compagnie di assicurazione. Di regola, le iniezioni di steroidi non sono mai raccomandate per il trattamento della tendinite di Achille, perché questo può provocare un ulteriore indebolimento dei legami trasversali del collagene, portando alla rottura completa. È possibile utilizzare stecche notturne per mantenere un costante allungamento passivo del tendine d’Achille. Anche l’uso di un MAFO può essere utile per garantire l’immobilizzazione e il riposo passivo. L’iniezione di 3 ml di soluzione fisiologica sterile nella guaina del tendine è una modalità semi-invasiva per il trattamento della para-tenosinovite cronica. L’obiettivo è quello di separare il paratenone dal tendine sottostante per ridurre le aderenze che possono essersi formate attraverso un processo infiammatorio cronico. I punti chiave della chirurgia In genere, si dovrebbero considerare le opzioni chirurgiche solo per i casi di tendinite cronica dell’Achille che durano più di quattro o sei mesi. Come abbiamo notato prima, ottenere una risonanza magnetica può essere utile prima di considerare l’intervento chirurgico in quanto consente di determinare l’estensione della porzione malata del tendine. Prima di eseguire un intervento chirurgico, è necessario affrontare l’eziologia sottostante alla condizione cronica. Può essere un semplice risultato di un allenamento improprio, un tendine d’Achille cronicamente teso o, come menzionato in precedenza, un’iperpronazione delle articolazioni subtalari e mediotarsiche. Qualunque sia il caso, è essenziale affrontare questa eziologia di base prima, durante e dopo qualsiasi procedura operativa, al fine di prevenire le recidive. Ci sono diverse opzioni chirurgiche per trattare la peritendinite o la tendinosi. Una procedura semplice in entrambi i casi consiste nel fare un’incisione di quattro cm sull’area di massima sensibilità. Poi si procederà a identificare le aderenze del paratenon e ad asportare questa porzione di paratenon. Nei casi di tendinosi cronica, si possono fare incisioni nell’area del gonfiore fusiforme, sbrigliare ed asportare la parte malata del tendine. Poi si può provvedere a suturare con materiale da sutura assorbibile 4-0. Se si rileva una deformità dell’equino prima dell’intervento, è necessario affrontarla durante la stessa procedura chirurgica tramite l’allungamento del tendine del gastrocnemio o del complesso gastro-soleale. Tenete presente che il livello di sbrigliamento aiuterà a determinare la durata dell’immobilizzazione. In genere, si possono enfatizzare da tre a quattro settimane di non sopportazione del peso in un’ingessatura in fibra di vetro sotto il ginocchio seguita da una progressione in uno stivale Cam Walker portante con l’implementazione della terapia fisica. Note finali Ottenere una buona anamnesi, fare un esame clinico completo e utilizzare studi di imaging appropriati sono tre chiavi per diagnosticare la tendinite cronica. La durata della particolare patologia aiuterà a determinare se è necessario un trattamento conservativo o chirurgico. Come abbiamo discusso, nei casi di tenosinovite cronica del piede e della caviglia, si dovrebbe riservare l’intervento chirurgico solo a quei casi che non hanno risposto al trattamento aggressivo non chirurgico. Il dottor Romansky è un membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons e un diplomato dell’American Board of Podiatric Surgery. Ha uno studio privato a Media, Pa. Il Dr. Erfle è un diplomato dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.