Abstract
Introduzione. La paracentesi di grandi volumi è considerata una procedura sicura che comporta un rischio minimo di complicazioni e raramente causa morbilità o mortalità. Le complicazioni più comuni della procedura sono la perdita di liquido ascitico, l’emorragia, l’infezione e la perforazione. Lo scopo di questo studio era di valutare tutte le complicazioni emorragiche e i loro risultati e di identificare eventuali variabili comuni. Metodi. È stata condotta una ricerca in letteratura per tutte le complicazioni emorragiche riportate in seguito a paracentesi. Un totale di 61 pazienti è stato identificato. I dati di interesse sono stati estratti e analizzati. L’esito primario dello studio era la mortalità a 30 giorni, mentre gli endpoint secondari erano il raggiungimento dell’emostasi dopo l’intervento e la mortalità basata sul tipo di intervento. Risultati. Il 90% dei pazienti sottoposti a paracentesi aveva una cirrosi sottostante. Sono stati identificati tre tipi di complicazioni emorragiche: ematomi della parete addominale (52%), emoperitoneo (41%) e pseudoaneurisma (7%). Il 40% dei pazienti è stato sottoposto a un intervento chirurgico (35%) o a un intervento guidato da IR (65%). I pazienti sottoposti a un intervento chirurgico avevano un tasso di mortalità significativamente più alto al giorno 30 rispetto a quelli sottoposti a intervento IR. Conclusioni. Gli ematomi della parete addominale e l’emoperitoneo sono le complicazioni emorragiche più comuni della paracentesi. L’avvolgimento transcatetere e l’embolizzazione sembrano essere superiori alla chirurgia aperta e laparoscopica nel trattamento di queste complicazioni.
1. Introduzione
La paracentesi addominale è una procedura diagnostica e terapeutica di routine nei pazienti con ascite. La paracentesi di grande volume (LVP) comporta la rimozione di quanto più liquido ascitico possibile per alleviare i sintomi di un addome teso e la dispnea. Studi controllati randomizzati hanno dimostrato che la LVP è più sicura e più efficace della terapia con diuretici per il trattamento dell’ascite tesa. I pazienti trattati con la LVP supportata dall’espansione del volume plasmatico hanno un’ospedalizzazione più breve, un’emodinamica sistemica meglio conservata e la funzione renale. Ulteriori benefici includono il miglioramento dell’emodinamica epatica, la diminuzione del rischio di sviluppare una peritonite batterica spontanea e una meno frequente encefalopatia epatica. Quindi, una notevole evidenza favorisce l’uso della LVP con sostituzione di albumina come trattamento preferito dell’ascite tesa.
LVP comporta il rischio di complicazioni. Gli studi hanno riportato perdite di liquido ascitico, infezioni, emorragie e perforazioni intestinali dopo la paracentesi. La mortalità legata alla procedura è rara ma è stata documentata. I dati sono variati sull’incidenza delle complicazioni. Le complicazioni emorragiche della paracentesi sono forse una delle complicazioni immediate e tardive più comuni che sono associate a morbilità e mortalità. Questo gruppo di complicazioni è stato convenientemente attribuito alla presenza di coagulopatia e/o trombocitopenia. Due studi su larga scala hanno riportato un’incidenza molto bassa di complicazioni con LVP nonostante la trombocitopenia (conta piastrinica media di 50,4 × 103/μL) e la coagulopatia (INR medio di 1,7 ± 0,46). D’altra parte, ci sono molteplici case report e serie di complicazioni emorragiche e non emorragiche di LVP pubblicati in letteratura che contraddicono i risultati di altri studi su larga scala.
La morte secondaria all’emorragia dopo la paracentesi è una complicazione nota e alcuni casi isolati sono stati riportati in letteratura. L’esatta incidenza di complicazioni emorragiche dopo LVP in pazienti con cirrosi e ipertensione portale non è nota.
Le linee guida pratiche di varie società come l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), l’International Ascites Club, e l’European Association for the Study of the Liver (EASL) non considerano la paracentesi non sicura in presenza di trombocitopenia marcata o prolungamento del tempo di protrombina né raccomandano la correzione di questi parametri prima della paracentesi .
Siccome la paracentesi ha complicazioni rare, non ci sono studi prospettici o studi randomizzati che affrontano questo problema e la maggior parte dei dati pubblicati sono case report o serie di casi. Non c’è consenso su come prevenire queste complicazioni, né ci sono raccomandazioni sulla loro gestione ottimale. Il nostro obiettivo era quello di rivedere tutte le complicazioni emorragiche relative alla paracentesi riportate in letteratura, valutare il loro esito e identificare eventuali fattori di rischio comuni relativi al loro esito.
2. Metodi
Questa è una revisione sistematica di tutta la letteratura pubblicata sulle complicazioni emorragiche della paracentesi. Per lo scopo di questo studio abbiamo usato più combinazioni di due parole chiave per cercare nella US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) e Google Scholar. Le parole chiave usate per la nostra ricerca erano “paracentesi”, “complicazione”, “emorragia”, “sanguinamento”, “emoperitoneo”, “ematoma retroperitoneale”, “arteria epigastrica inferiore”, “aneurisma” e “risultato”. Abbiamo incluso lettere, revisioni sistematiche, articoli di revisione, case report, articoli classici, conferenze cliniche e abstract pubblicati dall’AASLD e dall’American College of Gastroenterology (ACG). Un autore ha esaminato tutte le pubblicazioni.
Tutte le pubblicazioni in grado di fornire dati a livello individuale sulle complicazioni della paracentesi sono state esaminate in dettaglio. Non abbiamo posto limiti di tempo o di lingua. Per le pubblicazioni in cui i dati a livello individuale non erano disponibili, l’autore corrispondente è stato contattato per ulteriori informazioni.
Le variabili di interesse per questo studio erano il numero di casi per pubblicazione, il tipo di pubblicazione, la demografia dei soggetti in ogni pubblicazione, l’eziologia della malattia epatica, il sito della puntura, il tipo di operatore, la guida ecografica, le informazioni di laboratorio pertinenti, il tipo di intervento, il risultato dell’intervento e il risultato del paziente.
Il risultato primario dello studio era la mortalità complessiva a 30 giorni. I risultati secondari erano il raggiungimento dell’emostasi dopo l’intervento e la mortalità basata sul tipo di intervento.
Tutti gli articoli sono stati rivisti da un autore (KS) e le variabili di interesse sono state estratte su un foglio di calcolo Excel. Abbiamo usato un test esatto di Fisher (per tabelle 2 × 2) per analizzare le variabili dicotomiche e nominali e l’ANOVA a una via è stata usata per le variabili continue. Un valore inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. L’analisi statistica è stata fatta usando SPSS 18.
3. Risultati
Abbiamo identificato 31 pubblicazioni che erano pertinenti al nostro quesito clinico. Nonostante i molteplici tentativi di contattare l’editore e/o gli autori, non siamo riusciti ad accedere a 3 case report pubblicati in Spagna. Abbiamo presentato due case report sulla complicazione emorragica al meeting dell’American College of Gastroenterology del 2010 che abbiamo incluso nel nostro studio.
Dai 28 studi che hanno soddisfatto i nostri criteri, i dati a livello individuale non erano disponibili in uno studio. Dai rimanenti 27 studi siamo stati in grado di estrarre dati a livello individuale su 61 casi che sono stati inclusi per l’analisi. Case report, serie di casi, studi di coorte e studi prospettici hanno contribuito a questo studio rispettivamente con 24 pazienti, 29 pazienti, 7 pazienti e 1 paziente. L’articolo più vecchio risale al 1951 e i più recenti sono stati pubblicati nel 2011. Il contributo maggiore è venuto dallo studio di Pache e Bilodeau con 9 pazienti.
La tabella 1 riassume i dati demografici dei soggetti del nostro studio.
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Informazioni sull’eziologia della cirrosi erano disponibili in 38 dei 54 soggetti (70%). La causa più comune di cirrosi era alcolica, notata in 19 soggetti su 38 (50%). L’eziologia dell’ascite nei 6 pazienti non cirrotici era tubercolosi, malignità, insufficienza epatica acuta (2 soggetti), sindrome da distress respiratorio acuto complicato con versamento pleurico e ascite, e insufficienza cardiaca congestizia.
I medici non praticanti hanno eseguito la maggior parte della paracentesi e il sito di puntura più comune era nei quadranti inferiori. Il riassunto di questi dati è riportato nella tabella 2.
Il tipo di evento emorragico è stato specificato in 60 dei 61 pazienti (98%). Gli ematomi della parete addominale erano la complicazione emorragica più comune (52%), seguita dall’emoperitoneo nel 41% e dallo pseudoaneurisma nel 7%.
46 dei 61 (75%) soggetti hanno ricevuto sangue ed emoderivati per complicazioni emorragiche gravi, 13 (21%) casi non hanno richiesto trasfusioni di sangue, e un soggetto (4%) è morto a causa di una grave emorragia prima che potesse essere iniziato qualsiasi intervento.
24 dei 61 (40%) pazienti sono stati sottoposti a un intervento chirurgico o transcatetere e 37 (60%) sono stati gestiti in modo conservativo. Il tipo di intervento è riassunto nella tabella 3. Un tentativo di identificare la fonte del sanguinamento è stato fatto in 29 (47,5%) soggetti; quattro di loro sono stati trovati dopo la morte. Quasi il 60% delle emorragie ha avuto origine dall’arteria epigastrica inferiore o da uno dei suoi affluenti (Tabella 3).
L’esito del paziente era disponibile in 60 dei 61 pazienti (97%). La mortalità a 30 giorni era del 43,3% tra tutti i pazienti. La tabella 4 mostra l’esito dei pazienti in base al tipo di intervento. Abbiamo unito gli interventi chirurgici aperti e laparoscopici nel gruppo “chirurgia” e le varie tecniche di embolizzazione e coiling transcatetere nel gruppo “radiologia interventistica”. I risultati migliori sono stati osservati nei gruppi di coiling transcatetere e di embolizzazione transcatetere con una mortalità dello 0% e del 33%, ma queste differenze non erano staticamente significative principalmente a causa del loro piccolo numero in ogni gruppo.
La mortalità era significativamente più alta nel gruppo chirurgico (75%) rispetto al gruppo di radiologia interventistica (25%) (Tabella 5). Dato il piccolo numero di soggetti nei gruppi abbiamo usato il test esatto di Fisher che ha dimostrato un valore a due code di 0,0324. L’analisi univariata di altri predittori come l’età, il sesso, il tipo di emorragia, la coagulopatia, la trombocitopenia e il fallimento reale non ha mostrato una differenza significativa nel risultato.
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4. Discussione
La paracentesi è la terapia più comunemente usata dai medici per il sollievo dei sintomi associati all’ascite tesa da una varietà di cause. La maggior parte di questi casi viene eseguita in pazienti con malattia epatica allo stadio terminale. Gli studi precedenti hanno dimostrato che la paracentesi di grande volume è una procedura sicura, portando circa l’1% di rischio di complicazioni complessive. Queste complicazioni includono la perdita di liquido ascetico, infezioni locali, ematomi della parete addominale, emorragia intraperitoneale e perforazione intestinale.
La prima complicazione emorragica fatale pubblicata della paracentesi risale al 1951. Fu descritta come una rara complicazione di una procedura “minore” e si ipotizzò che fosse secondaria all’aumento della pressione nella circolazione collaterale e a un “possibile difetto” nel meccanismo di coagulazione del sangue. Ora, più di mezzo secolo dopo, questa complicazione rara ma potenzialmente letale continua a verificarsi.
Le complicazioni emorragiche della paracentesi possono essere ampiamente collocate in 3 gruppi: ematoma della parete addominale, pseudoaneurisma ed emoperitoneo. La nostra revisione ha dimostrato che l’ematoma della parete addominale è la complicazione emorragica più frequente. Insieme agli pseudoaneurismi dell’arteria epigastrica inferiore costituiscono due terzi di tutte le complicazioni emorragiche. L’emoperitoneo, che di solito è il risultato della lesione di una variante mesenterica, è responsabile di quasi un terzo di queste complicazioni.
Le complicazioni emorragiche gravi della paracentesi si vedono sia con la paracentesi di grande volume che anche con la paracentesi diagnostica. Non abbiamo dati sufficienti per confrontare questi gruppi.
Mallory e Schaefer hanno valutato 242 paracentesi addominali diagnostiche consecutive in pazienti con malattie epatiche e hanno riportato 4 pazienti con complicanze emorragiche gravi (1,7%) che era significativamente più alto dei dati precedentemente pubblicati. All’epoca conclusero che il loro più alto tasso di complicazioni poteva essere legato a bias di selezione e a una popolazione di pazienti più “malata”.
Runyon ha valutato prospetticamente 229 paracentesi addominali e ha riportato una complicazione maggiore (ematoma della parete addominale che richiede la trasfusione) (0,8%) e due complicazioni minori (ematomi che non richiedono la trasfusione) (1,6%). Hanno quindi concluso che la paracentesi è una procedura molto sicura. Tuttavia, l’unico paziente che ha richiesto una trasfusione di sangue ha subito un’emorragia varice ed è morto per questo. Anche se questo non sembra essere direttamente correlato alla paracentesi, dimostra che “l’emorragia maggiore” si verifica in pazienti che sono in uno stadio più avanzato della loro malattia epatica e la loro prognosi rimane guardinga indipendentemente dall’intervento eseguito.
Nel 1990, McVay e Toy hanno esaminato 608 procedure in 395 pazienti. L’obiettivo principale del loro studio era quello di determinare se la coagulopatia da lieve a moderata non trattata comporta tassi più elevati di complicazioni emorragiche e se l’infusione profilattica di plasma influisce sul tasso di complicazione emorragica. L’incidenza di un’emorragia significativa, definita come un calo di più di 2 grammi di Hgb, è stata del 3,1%, che era simile nei diversi livelli di coagulopatia. Tra i pazienti con emorragia significativa, solo un paziente ha richiesto una trasfusione di RBC (0,3%). Gli autori hanno sottolineato che potrebbero aver sottovalutato le emorragie minori, poiché gli spostamenti di volume dopo la paracentesi possono mascherare i cali minori di Hgb. Hanno concluso che per la coagulopatia lieve-moderata l’inversione della coagulopatia non è indicata.
De Gottardi et al. nel loro studio prospettico hanno notato tassi più alti di complicazioni nei pazienti con un punteggio Child-Pugh più alto. Pache e Bilodeau hanno notato una tendenza simile nei pazienti con un punteggio MELD e Child-Pugh più alto. Hanno anche notato una correlazione tra rischio di emorragia e disfunzione renale piuttosto che coagulopatia e trombocitopenia. Nella nostra revisione la disfunzione renale è stata anche vista come il disordine metabolico più prevalente che si verifica nel 70% dei pazienti con sanguinamento, rispetto alla coagulopatia e alla trombocitopenia (59% e 8%, rispettivamente). Non abbiamo osservato una differenza nella frequenza di queste alterazioni tra i soggetti che sono sopravvissuti o non sono sopravvissuti a una complicazione emorragica.
Tradizionalmente, la linea mediana è stata considerata zona avascolare e sicura per tentare la paracentesi; ma più rapporti in passato hanno dimostrato emorragia fatale e non fatale da tentativi di linea mediana. Questi sono stati pensati per essere secondario ai collateri multipli periombelicali, che sono spesso ingorgati e allargati. Nella nostra revisione ancora il 15% delle paracentesi sono state eseguite nella linea mediana.
Segni e sintomi di emorragia diventano evidenti da minuti a giorni dopo la procedura. L’emorragia al momento o immediatamente dopo la procedura è stata attribuita a diversi fattori tra cui la puntura dei vasi epigastrici superficiali con conseguente ematomi della parete addominale o la puntura dei collateri venosi intra-addominali. L’emorragia intra-addominale postprocedura ritardata è una complicazione rara. È stata riportata fino a 4 giorni dopo la procedura iniziale. Un meccanismo postulato per l’emorragia ritardata è la rapida decompressione della circolazione splancnica dovuta al rilascio della pressione intra-addominale. Questo potrebbe risultare in un marcato aumento del flusso sanguigno portosistemico attraverso i collateri con successiva emorragia dai collateri. Questo è stato il meccanismo ipotizzato per il sanguinamento varice dopo LVP segnalato da Liebowitz. Molteplici rapporti hanno dimostrato la presenza di grandi collateriali venosi, comprese le vene ombelicali ricanalizzate. Potrebbe non essere irragionevole ipotizzare lo stesso qui.
Una delle prime recensioni sulla gestione delle complicazioni emorragiche è stata pubblicata da Arnold et al. nel 1997. In una serie di 4 pazienti, sono state applicate combinazioni di terapie che includevano la laparotomia e TIPS (shunt intraepatico transgiugulare portosystemico) e TIPS in combinazione con l’embolizzazione. La gestione chirurgica dell’emoperitoneo spontaneo acuto è stata descritta da Ben-Ari et al. nel 1995. In una serie di 19 pazienti, che sono stati trattati utilizzando la legatura o lo shunting portacavale, 14 sono morti dopo l’intervento. Poiché questi casi erano emoperitoneo spontaneo piuttosto che postprocedurale, non li abbiamo inclusi nella nostra revisione, ma l’alta mortalità dalla chirurgia nella loro serie (73%) è abbastanza comparabile con i risultati della nostra revisione (75%).
L’uso dell’embolizzazione arteriosa transcatetere per l’emoperitoneo spontaneo nel contesto dell’epatoma rotto risale al 1985 dove sono stati pubblicati pochi casi. Una delle prime grandi rassegne sull’uso delle tecniche transcatetere è stata pubblicata da Hirai et al. In una serie di 47 pazienti con epatoma rotto, 14 pazienti sono stati sottoposti a trattamento di embolizzazione con un miglioramento della sopravvivenza mediana da 13 giorni nel gruppo delle misure di supporto a 98 giorni nel gruppo di intervento. Anche se questo non corrisponde alla nostra popolazione di studio, dimostra ancora un miglioramento significativo della sopravvivenza rispetto alle cure di supporto o alla gestione chirurgica.
Più pertinente alla nostra revisione, Lam et al. nel 1998 hanno pubblicato i primi dati sull’uso di tecniche transcatetere per il trattamento di grandi pseudoaneurismi sintomatici dell’arteria epigastrica inferiore che si sono verificati dopo la paracentesi. I pazienti che hanno presentato giorni o settimane dopo la loro paracentesi con grandi masse della parete addominale sono stati trattati con successo utilizzando questo metodo e l’intervento chirurgico (che era considerato lo standard di cura a quel tempo) è stato evitato.
Da allora sono stati pubblicati molteplici case report e serie di casi sull’uso e l’efficacia delle tecniche transcatetere per il sanguinamento addominale. Una delle più grandi serie di casi sul trattamento transcatetere dell’emoperitoneo è quella di Park et al. Hanno esaminato dodici casi con emoperitoneo massivo, 6 dei quali sono stati sottoposti a paracentesi in presenza di cirrosi. Quasi tutti questi pazienti avevano una lesione dell’arteria epigastrica inferiore. Nei pazienti con ascite, l’arteria è spostata lateralmente a causa della distensione e dello stiramento della parete addominale; quindi è più soggetta a lesioni durante la paracentesi. In questa serie di casi, tutti i pazienti erano vivi al follow-up di un mese.
Sobkin et al. hanno pubblicato la più grande serie di casi sull’embolizzazione transcatetere dell’emorragia epigastrica inferiore con 19 pazienti nella serie di casi. Il 40% di questi pazienti aveva un’emorragia legata alla paracentesi e il loro tasso di successo clinico complessivo era del 90%, definito come perdita di extravasazione dopo l’embolizzazione.
La nostra analisi di questi studi insieme a serie di casi più piccoli e case report mostra la superiorità dell’approccio transcatetere rispetto alla gestione chirurgica. Crediamo che il nostro studio sia il primo ad evidenziare questa differenza anche se la pratica della gestione delle complicazioni emorragiche della paracentesi si è già spostata in questa direzione. È importante notare che il nostro studio non ha mostrato alcuna differenza nel risultato di mortalità a 30 giorni basato sull’analisi di altri predittori come età, sesso, tipo di emorragia e presenza di coagulopatia, trombocitopenia e insufficienza renale.
La forza del nostro studio è la vasta revisione della letteratura eseguita dal gruppo. Abbiamo evitato qualsiasi limitazione di data o di lingua. Ad eccezione di 3 rapporti di casi dalla Spagna, siamo stati in grado di catturare tutti gli altri casi. A nostra conoscenza questa è la prima revisione per valutare l’esito e la mortalità delle complicazioni emorragiche della paracentesi e confrontare la mortalità in base ai diversi tipi di intervento.
La principale limitazione del nostro studio è la natura retrospettiva ed eterogenea dei dati raccolti. Sono state escluse le serie di casi in cui non erano presenti dati a livello individuale. Questa eterogeneità e la mancanza di dati ci hanno impedito di commentare altre variabili di interesse come la presenza di disfunzioni renali, la coagulopatia e la frequenza della paracentesi guidata dall’immagine e la loro relazione con le complicazioni emorragiche.
Questa revisione può guidare una vasta gamma di clinici come internisti, gastroenterologi, epatologi, radiologi interventisti e chirurghi sulla pronta diagnosi e gestione di queste condizioni.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.