Introduzione
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’obesità è una malattia cronica, caratterizzata da un aumento del grasso corporeo, associata ad un maggior rischio per la salute.
Poche malattie croniche sono progredite in modo così allarmante nella maggior parte dei paesi negli ultimi decenni come l’obesità, che preoccupa le autorità sanitarie a causa delle disastrose conseguenze fisiche, psicologiche e sociali.
I dati dell’OMS indicano che dal 1980 l’obesità è più che raddoppiata in tutto il mondo. Nel 2008, 1,5 miliardi di adulti erano in sovrappeso. All’interno di questo gruppo, più di 200 milioni di uomini e quasi 300 milioni di donne erano obesi, motivo per cui l’OMS ha dichiarato l’obesità e il sovrappeso un’epidemia globale. Rappresenta anche un importante onere economico per i bilanci sanitari a causa degli alti costi diretti e indiretti ad esso associati. Si stima che sia il sovrappeso che l’obesità siano responsabili del 44% del peso del diabete, del 23% del peso delle malattie cardiache ischemiche e tra il 7 e il 41% del peso di alcuni tumori.
Il sovrappeso e l’obesità sono un importante fattore di rischio di morte, con una mortalità di circa 3 milioni di adulti all’anno. L’attuale classificazione dell’obesità proposta dall’OMS si basa sull’indice di massa corporea (BMI), che corrisponde al rapporto tra il peso espresso in chilogrammi e il quadrato dell’altezza, espresso in metri. Così, le persone il cui calcolo dell’IMC è uguale o superiore a 30kg/m2 sono considerate obese (Tabella 1).
Classificazione dell’obesità
| Classificazione. | BMI (kg/m2) | Rischio associato alla salute |
|---|---|---|
| Normo Peso | 18.5 – 24.9 | Media |
| Peso in eccesso | ≥ 25 | |
| Sovrappeso o Pre-Obeso | 25 – 29.9 | Aumento |
| Obesità Grado I o Moderata | 30 – 34.9 | Aumento moderato |
| Obesità Grado II o Grave | 35 – 39.9 | AUMENTO GRAVE |
| Obesità di grado III o morbosa | ≥ 40 | Aumento molto grave |
Secondo i rapporti della OMS, nel 2010 circa 43 milioni di bambini sotto i cinque anni erano in sovrappeso. Mentre una volta il sovrappeso e l’obesità erano considerati un problema dei paesi ad alto reddito, entrambe le condizioni sono ora in aumento anche nei paesi a basso e medio reddito, in particolare nelle aree urbane. Ci sono circa 35 milioni di bambini in sovrappeso nei paesi in via di sviluppo, rispetto agli 8 milioni dei paesi sviluppati.
In tutto il mondo, il sovrappeso e l’obesità sono associati a più morti del sottopeso. Oggi, il 65% della popolazione mondiale vive in paesi dove il sovrappeso e l’obesità mietono più vite che il sottopeso (questi paesi includono tutti i paesi ad alto reddito e la maggior parte dei paesi a medio reddito).
Cause dell’obesità
La causa principale del sovrappeso e dell’obesità è uno squilibrio energetico tra le calorie consumate e quelle spese. C’è una tendenza universale ad avere una maggiore assunzione di cibi ricchi di grassi, sale e zuccheri, ma poveri di vitamine, minerali e altri micronutrienti. L’altro aspetto rilevante è la diminuzione dell’attività fisica come risultato di stili di vita sedentari dovuti all’aumento dell’automazione delle attività lavorative, ai moderni metodi di trasporto e all’aumento della vita urbana.
Nella sua eziopatogenesi è considerata una malattia multifattoriale, con fattori genetici, ambientali, metabolici ed endocrinologici riconosciuti. Solo il 2-3% delle persone obese ha come causa una patologia endocrinologica, tra cui spiccano l’ipotiroidismo, la sindrome di Cushing, l’ipogonadismo e le lesioni ipotalamiche associate all’iperfagia. Tuttavia, è stato descritto che un eccessivo accumulo di grasso può secondariamente produrre alterazioni nella regolazione, metabolizzazione e secrezione di diversi ormoni.
L’obesità può quindi essere considerata una malattia cronica, di origine multifattoriale e che si presenta con una vasta gamma di fenotipi.
Gli studi epidemiologici hanno identificato una serie di fattori associati al sovrappeso e all’obesità nella popolazione, che possono essere visti nella tabella 2.
Fattori epidemiologici associati all’eccesso di peso
| Demografico | Socio-culturale | Biologico | Comportamentale | Attività fisica | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| >Età | >. Parità | Sedentarismo | ||||
| Sesso femminile | Fumo | |||||
| Sesso femminile | ||||||
| Fumo | ||||||
| Ragazze | Assunzione di alcool |
Sovrappeso o preobesità
Questa categoria comprende tutte le persone con un BMI tra 25 e 29.9kg/m2. Sono persone a rischio di sviluppare l’obesità. Sono considerati in una fase statica quando mantengono un peso stabile con un bilancio energetico neutro. Al contrario, sono considerati in una fase dinamica di aumento di peso quando il peso corporeo aumenta come risultato di un bilancio energetico positivo, cioè l’apporto calorico è maggiore del dispendio energetico.
Molti pazienti obesi presentano frequentemente fluttuazioni di peso come risultato di vari trattamenti di perdita di peso, causando frequenti perdite e aumenti di peso (fenomeno di rimbalzo), noto come sindrome Yo-Yo.
Una volta che i pazienti guadagnano peso, è stato osservato che c’è una tendenza a mantenere e difendere questo nuovo peso, attraverso vari meccanismi biologici e psicologici. Si postula che nelle fasi iniziali, una serie di fattori – sia comportamentali che ambientali – sarebbero responsabili dello sviluppo dell’obesità in quei soggetti con una predisposizione genetica, nei quali si sviluppano cambiamenti nel metabolismo del tessuto adiposo, che tendono a perpetuare la condizione di obesità e a favorire lo sviluppo di molte delle comorbidità associate all’obesità.
Si ritiene che nelle prime fasi dell’obesità, la presenza di squilibri minimi nel bilancio energetico può portare a un accumulo graduale e persistente di grasso nella composizione del corpo. Questi squilibri sono comunemente osservati in una serie di situazioni della vita quotidiana in cui l’attività fisica è diminuita, come l’interruzione di uno sport o il passaggio a uno stile di vita più sedentario di quello precedente.
Conseguenze dell’obesità
L’obesità è considerata un importante fattore di rischio per le malattie non trasmissibili, come le malattie cardiovascolari, il diabete mellito di tipo 2, i disturbi muscoloscheletrici e alcuni tumori (endometrio, seno e colon). Il rischio di questi NCD aumenta con l’aumentare dell’obesità.
Inoltre, è stato stimato che le conseguenze – sia psicologiche che sociali – compromettono notevolmente la qualità della vita dei pazienti obesi.
I bambini con obesità hanno una maggiore probabilità di obesità, morte prematura e disabilità in età adulta. Oltre a questi aumentati rischi futuri, i bambini obesi hanno una maggiore sofferenza respiratoria, un maggior rischio di fratture e ipertensione, e marcatori precoci di malattie cardiovascolari, resistenza all’insulina, diabete mellito di tipo 2, ed effetti psicologici deleteri.
Classificazione dell’obesità
La classificazione internazionale dell’obesità per un adulto è quella proposta dall’OMS secondo il BMI (Tabella 1).
Tuttavia, secondo la definizione di obesità, le persone obese sono quelle che hanno un eccesso di grasso corporeo.
Un maschio adulto di peso normale è considerato avere un contenuto di grasso nell’intervallo del 15-20% del peso corporeo totale, e le donne tra il 25-30% del peso corporeo totale.
Deurenberg et al. hanno stabilito un’equazione per stimare la percentuale di grasso totale negli adulti in base a BMI, età e sesso (tabella 3).
Equazione di Deurenberg per la stima del grasso corporeo
% grasso corporeo = 1.2 (BMI) + 0,23 (età) – 10,8 (sesso) – 5,4
Dove, sesso = 1 per gli uomini, e sesso = 0 per le donne
Si può vedere che per una data altezza e peso, la percentuale di grasso corporeo è circa il 10% superiore nelle donne che negli uomini. Questo suggerisce che le donne hanno un migliore adattamento del grasso corporeo rispetto agli uomini, perché gran parte del grasso è distribuito nei compartimenti sottocutanei e periferici (seni, glutei, cosce), mentre negli uomini il grasso in eccesso tende ad essere depositato nell’addome, sia il grasso sottocutaneo che quello intra-addominale.
D’altra parte, è stato stabilito che con l’età, il contenuto di grasso corporeo aumenta, nonostante il mantenimento di un peso stabile.
Tuttavia, per classificare un soggetto come obeso nella pratica, si utilizza la misurazione del peso corporeo o il calcolo di indici basati su peso e altezza (BMI), come stabilito nel Consenso Internazionale. Un IMC uguale o superiore a 30 kg/m2 è l’indicatore clinico universalmente utilizzato per diagnosticare l’obesità in entrambi i sessi (Tabella 1).
I vantaggi di utilizzare l’IMC si basano sul fatto che esiste una buona correlazione della popolazione (0,7 – 0,8) con il contenuto di grasso corporeo, e perché è stata dimostrata una correlazione positiva con il rischio relativo di mortalità (generale e cardiovascolare), indipendente dal sesso. Questa correlazione è ciò che ha determinato i punti di cut-off per la diagnosi di obesità.
Tuttavia, sono stati proposti diversi punti di cut-off di BMI in base al rischio particolare che possono presentare le diverse popolazioni. Così, nei soggetti di origine asiatica, è stato proposto un cut-off point di BMI di 25kg/m2 per diagnosticare l’obesità, poiché un gruppo significativo di soggetti di questa origine etnica sviluppa il diabete mellito di tipo 2 e malattie cardiovascolari, con valori di BMI inferiori a quelli osservati nelle popolazioni occidentali.
Sono stati sollevati diversi limiti all’uso del BMI come indicatore di obesità. Tra questi, il fatto che, a livello individuale, il BMI non è un buon indicatore della composizione corporea, poiché non distingue tra il contributo della massa magra e della massa grassa al peso. D’altra parte, il BMI non misura i cambiamenti nel grasso corporeo con i cambiamenti nell’età, nell’allenamento fisico e nei gruppi etnici con diverse proporzioni corporee per la lunghezza degli arti e l’altezza da seduto.
Nei bambini, il BMI varia significativamente nel corso degli anni, aumentando sostanzialmente nel primo anno di vita. Poi diminuisce fino a circa 5-6 anni di età. Questo è seguito da un ulteriore aumento del BMI noto come “rimbalzo degli adipociti”. Nei bambini di più di 6 anni, l’obesità è definita in base alle curve di crescita in base al sesso, al BMI e all’età. La classificazione dell’obesità in questo gruppo di età si basa su tabelle che includono percentili di BMI in base all’età e al sesso, richiedendo l’uso di tabelle generate localmente, per le quali in Cile sono state stabilite norme tecniche ministeriali che includono queste tabelle.
Misurazione del grasso corporeo
La misurazione accurata del grasso corporeo è una procedura difficile e costosa da eseguire nella pratica clinica. Sono state utilizzate diverse metodologie per misurare il grasso corporeo. Tra i metodi utilizzati vi è la misurazione delle pieghe sottocutanee in diversi punti (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare e sovrascapolare), la cui somma è considerata un indicatore di grasso sottocutaneo. Tuttavia, è un metodo con un’alta variabilità interosservatore ed è difficile da eseguire in pazienti obesi con pelli molto grandi.
Il metodo più comunemente usato nella pratica clinica attuale è la misurazione dell’impedenza bioelettrica, nota come bioempedenziometria, che misura l’impedenza (o resistenza) del corpo al passaggio di una corrente alternata a bassa intensità, permettendo così la determinazione del contenuto di acqua del corpo. Assumendo un’idratazione costante dei tessuti, la massa priva di grasso e la massa di grasso corporeo possono essere calcolate con delle equazioni. Si tratta di un metodo facile da eseguire, con un alto grado di riproducibilità, ma ha solo un moderato grado di precisione.
La DEXA (Dual X-ray absorptiometry) è un metodo che permette la misurazione di 3 compartimenti (massa grassa, massa magra e massa ossea). Ha il vantaggio di fornire informazioni non solo sulla massa grassa totale, ma anche su quella regionale. È un processo a bassa radiazione, ma è costoso e non accetta soggetti molto obesi (sopra i 150 kg), quindi è usato principalmente nella ricerca clinica. Un certo numero di altri metodi sono disponibili per uso quasi esclusivo di ricerca, come l’idrodensitometria, BodPod, i metodi di diluizione e la misurazione 40K tra gli altri.
Besità addominale
Già negli anni ’40, il medico francese Jean Vague propose che la distribuzione anatomica del grasso corporeo determinava in modo differenziato il rischio per la salute associato all’obesità.
È stato stabilito che l’accumulo preferenziale di grasso nella zona toracoaddominale del corpo è associato a un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e metaboliche. Per questo motivo, sono state proposte diverse misure e indici per determinare la distribuzione del grasso corporeo. Tra i più usati ci sono il rapporto vita-fianchi e la sola misura della circonferenza della vita, che si dice stimi il grasso intra-addominale con la stessa precisione del rapporto vita-fianchi. Pertanto, la misurazione della circonferenza della vita è ora considerata un buon predittore clinico del rischio cardiovascolare associato all’obesità addominale.
La circonferenza della vita deve essere misurata utilizzando un bracciale non estensibile e deve essere misurata alla fine di un’espirazione regolare, in posizione eretta, nel punto medio tra il margine costale inferiore e la cresta iliaca a livello della linea medio-ascellare, parallela al pavimento. La circonferenza dell’anca è misurata come la più grande circonferenza ottenuta a livello trocanterico, in posizione eretta. Per entrambi i punti anatomici, si raccomanda di effettuare almeno 2 misurazioni e fare la media.
Numerosi studi prospettici hanno dimostrato un’associazione tra un aumento del rapporto vita-fianchi e un aumento del rischio di malattie cardiovascolari, indipendentemente dal BMI. Oggi, la sola misurazione della vita è preferita nella pratica clinica, poiché la misurazione dell’anca è più difficile. Inoltre, non ci sono punti di cut-off convalidati per questo indicatore.
Secondo le raccomandazioni del National Institutes of Health (NIH) Obesity Clinical Guidelines for Obesity degli Stati Uniti, i punti di cut-off per il BMI sono considerati i più importanti fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. (NIH), i punti di cut-off della circonferenza della vita di 88 cm per le donne e 102 cm per gli uomini sono considerati valori inclusi nella definizione di sindrome metabolica secondo le linee guida proposte dal gruppo di esperti sul colesterolo nel terzo gruppo di trattamento degli adulti (ATP III). I seguenti cut-off di circonferenza della vita sono stati stabiliti come il livello di allerta e il livello al quale dovrebbe essere intrapresa un’azione terapeutica (Tabella 4).
Valori di circonferenza addominale secondo nih
| Zona di allarme | Livello di azione | |
|---|---|---|
| Uomo | ≥ 94cm. | ≥102cm. |
| Donne | ≥ 80cm. | ≥ 88cm. |
Nel 2005, l’International Diabetes Federation (IDF) ha fatto una proposta diversa per la definizione di obesità addominale, riducendo i punti di taglio a 94 cm. per gli uomini e 80 cm. per le donne, in una popolazione di origine europea. Questa proposta prevedeva diversi punti di separazione per le diverse etnie. Tuttavia, si raccomanda che i punti di cut-off della circonferenza della vita associati ad un aumento del rischio siano stabiliti a livello locale.
Nel 2009 – 2010 National Health Survey, il concetto di obesità addominale è usato per quegli individui che superano il limite superiore della circonferenza vita centrale. In questo sondaggio, la popolazione cilena è risultata avere valori medi di circonferenza della vita di 92,5 cm negli uomini e 88,2 cm nelle donne, utilizzando il punto di misurazione sopra descritto come circonferenza centrale della vita.
In questo sondaggio è stato utilizzato anche un altro punto di misurazione della circonferenza addominale, sopra il fianco, che può essere una misurazione più semplice da eseguire e rappresenta un valore clinicamente utile. Questo perché la letteratura suggerisce che questo indicatore è predittivo del rischio cardiovascolare come la circonferenza vita centrale. Con quest’ultimo punto di misurazione, il valore medio della circonferenza della vita per la popolazione cilena è di 95,1 cm per gli uomini e 95,9 cm per le donne.
Con le misurazioni della circonferenza della vita prese sopra l’anca, e tenendo conto dei punti di cut-off di 102 cm per gli uomini e 88 cm per le donne, è stato trovato che in Cile l’obesità addominale è presente nel 18,7% degli uomini e 46,7% delle donne. Prendendo in considerazione i punti di cut-off per l’obesità addominale proposti dall’IDF, l’obesità addominale in Cile è presente nel 45,1% degli uomini e nel 71,5% delle donne.
Conclusioni
L’allarmante crescita della prevalenza dell’obesità nella nostra società indica che dobbiamo essere molto attenti alla diagnosi precoce di questa patologia, che ha un alto impatto sulla salute delle persone e sui costi ad essa associati. L’uso di indicatori come il BMI e la misurazione della circonferenza vita rappresentano strategie di rilevamento clinico che ci permettono di classificare adeguatamente la gravità della malattia e il rischio associato ad essa, al fine di stabilire misure per la prevenzione o la gestione sia dell’obesità che delle malattie associate, soprattutto nelle popolazioni geneticamente suscettibili.