Introduzione:
Il gold standard per la diagnosi di anemia da carenza di ferro assoluta (IDA) nei pazienti in emodialisi è un aspirato midollare con colorazione del ferro. Molti medici usano invece gli indici di ferro periferici perché non sono invasivi. Studi precedenti hanno suggerito che una ferritina sierica < 200 ng/mL era un indicatore affidabile di carenza assoluta di ferro nella popolazione in emodialisi. Tuttavia, la sensibilità della ferritina sierica per la diagnosi di IDA nei pazienti in emodialisi è scarsa.
Metodi:
L’obiettivo primario di questo studio è stato quello di identificare il valore ottimale di ferritina per diagnosticare i pazienti con carenza assoluta di ferro, come valutato su aspirazione del midollo osseo, nella popolazione in dialisi renale. Gli endpoint secondari hanno incluso il tasso di risultati clinicamente rilevanti sull’indagine gastrointestinale secondo lo stato del ferro. L’approvazione del comitato etico di ricerca è stata ottenuta dalla Queen’s University per questa revisione retrospettiva della cartella. I registri di laboratorio di ematopatologia sono stati utilizzati per determinare tutti gli individui che hanno avuto l’esame del midollo osseo al centro di riferimento terziario Kingston Health Sciences tra il 2008 gennaio 1 e 2018 agosto 21. Questo elenco è stato incrociato con il database di dialisi di Nefrologia per identificare la coorte di studio pre-specificata; coloro che stavano ricevendo emodialisi o dialisi peritoneale concomitante. La carenza di ferro è stata definita come depositi di ferro ridotti o assenti sull’aspirato di midollo osseo con la colorazione blu di Prussia di Perl. L’anemia è stata definita come emoglobina <130 g/L nei maschi e <120 g/L nelle femmine. Altri parametri raccolti includevano ferritina (range normale 22 – 275 ng/mL nel maschio e 4 – 205 ng/mL nella femmina), saturazione della transferrina (TSAT, range normale 20-55%), vitamina B12, folati, albumina, CRP e test di funzionalità tiroidea. Gli indici di ferro periferici su sei mesi sono stati analizzati; l’analisi statistica è stata eseguita con test t-test e test Mann-Whitney U. Sono state generate curve ROC per determinare la sensibilità e la specificità di vari valori soglia per la ferritina sierica e il TSAT.
Risultati:
Tra il 2008 gennaio 1 e il 2018 agosto 21, 4234 pazienti sono stati sottoposti ad esame del midollo osseo, di cui 28 avevano ricevuto una terapia sostitutiva di dialisi renale ad un certo punto. Quindici pazienti che al momento dell’esame del midollo osseo ricevevano contemporaneamente l’emodialisi formano la popolazione dello studio (Tabella 1). Tra questi quindici pazienti, 6 (40%) erano donne, l’età mediana era 70.5 (range 39 – 80) anni e tutti erano anemici (range Hb 73 – 110 g/L).
Quattro di questi individui erano assolutamente carenti di ferro con riserve di ferro ridotto o assente dalla valutazione del midollo osseo. I valori medi di ferritina e TSAT per gli individui con carenza assoluta di ferro tramite aspirazione del midollo osseo erano 273.5 ng/mL (n=4; mediana 224.5 ng/mL; range 158-539 ng/mL) e 22.0% (n=3; mediana 20%; range 20-26%), rispettivamente. Tutti e quattro hanno iniziato gli agenti stimolanti l’eritropoietina; due hanno ricevuto un’integrazione orale di ferro.
Otto pazienti, compresi due di quelli determinati per essere assolutamente carente di ferro sul midollo osseo, hanno avuto indagini endoscopiche. Due sono stati identificati per avere fonti di sanguinamento gastrointestinale, entrambi con valori di ferritina nella gamma 100-200 (106 e 189 ng/mL).
Con la dimensione limitata del campione, la sensibilità e la specificità della ferritina per identificare carenza assoluta di ferro in questa popolazione di emodialisi era 50% e 85%, rispettivamente, ad una soglia di 198 ng/mL.
Discussione:
Ferritina e TSAT non sono marcatori sensibili per la carenza assoluta di ferro nei pazienti in emodialisi. L’esame del midollo osseo viene eseguito in una minoranza. La piccola dimensione del campione in questo studio preclude la determinazione definitiva di un cut-off di ferritina ottimale per diagnosticare la carenza di ferro nella popolazione in dialisi. L’incertezza sul reale stato del ferro può portare a test invasivi alternativi, come la colonscopia, per indagare la causa della loro anemia.
Nuovi test come il contenuto di emoglobina reticolocita e la percentuale di globuli rossi ipocromici sono più accurati e possono guidare la diagnosi e la gestione di IDA nei pazienti in emodialisi. Tuttavia non sono sempre disponibili di routine. Sono necessari ulteriori studi per confrontare l’utilità di questi indici di ferro periferici all’esame del midollo osseo gold standard in una popolazione più ampia, per consentire l’identificazione dei pazienti con IDA assoluta o funzionale e ridurre al minimo le indagini invasive e potenzialmente inutili.
Hay:AbbVie: Finanziamento della ricerca; Kite: Finanziamenti per la ricerca; Janssen: Finanziamenti per la ricerca; Seattle Genetics: Finanziamenti per la ricerca; Celgene: Finanziamenti per la ricerca; MorphoSys: Finanziamenti per la ricerca; Roche: Finanziamenti per la ricerca; Novartis: Finanziamenti per la ricerca; Gilead: Finanziamenti per la ricerca; Takeda: Finanziamenti per la ricerca.