Autore: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center
Editore: Jared Strote, MD, Università di Washington
Ultimo aggiornamento: Settembre 2019
Studio di caso
Studio di caso: Una donna di 43 anni con una storia medica passata di parto cesareo si presenta con quattro ore di dolore addominale. Il dolore è localizzato nel quadrante superiore destro con radiazione all’epigastrio e associato a 2 episodi di emesi non sanguinolenta e non biliare. Ha mangiato un cheeseburger con patatine e ha bevuto due birre poco prima dell’inizio del dolore. Ha avuto un dolore simile in passato, ma questa è la prima volta che persiste nonostante l’acetaminofene. Non ha precedenti familiari, beve 8-9 bevande alcoliche a settimana ed è sessualmente attiva con suo marito. All’esame, i suoi segni vitali sono entro i limiti normali e stabili e ha tenerezza alla palpazione al quadrante superiore destro (Murphy positivo) senza segni di rimbalzo o peritoneali. Non ha tenerezza del CVA o dell’addome inferiore. Il resto del suo esame è normale.
OBIETTIVI
Al termine di questo modulo, lo studente sarà in grado di:
- Riconoscere i risultati dell’esame fisico che richiedono una rianimazione d’emergenza nel paziente che presenta dolore addominale
- Creare un’ampia differenziale per il dolore addominale, comprese le cause extra-
- Riconoscere le diagnosi critiche per il dolore addominale
- Discutere i vantaggi e i limiti delle diverse modalità radiologiche utilizzate nella valutazione del dolore addominale
- Discutere il trattamento e la disposizione per le diagnosi critiche per il dolore addominale
INTRODUZIONE
Il dolore addominale è il disturbo principale più comune nel dipartimento di emergenza (ED) nei pazienti adulti. Negli Stati Uniti, il dolore addominale è responsabile di più di 7 milioni di visite al pronto soccorso all’anno. Nonostante questa frequenza, rimane un reclamo impegnativo a causa del gran numero di possibili eziologie e delle presentazioni cliniche ampiamente variabili. Mentre una diagnosi specifica è spesso difficile da fare al pronto soccorso (circa il 25% dei pazienti che si presentano sono alla fine diagnosticati con “dolore addominale aspecifico”), è imperativo che il medico di emergenza escluda processi patologici dipendenti dal tempo che, se non diagnosticati, potrebbero portare a morbilità o mortalità.
Azioni iniziali e indagine primaria
Una valutazione primaria e una valutazione degli ABC devono essere completate su ogni paziente che si presenta al pronto soccorso con dolore addominale. Mentre la compromissione delle vie aeree e l’insufficienza respiratoria possono svilupparsi in un paziente che soffre di una catastrofe addominale, il sistema circolatorio ha più comunemente bisogno dell’attenzione del medico nel contesto del dolore addominale.
Il dolore addominale insieme all’instabilità emodinamica dovrebbe allertare il medico sulla possibilità di emorragia, sepsi, visceri perforati o intestino necrotico. La tachicardia o i segni vitali ortostatici sono spesso il primo segno di instabilità emodinamica; è necessaria una perdita di sangue pari al 30-40% del volume di sangue normale per causare un calo significativo della pressione sanguigna sistolica. Nei pazienti con instabilità emodinamica accertata, la rianimazione immediata dei fluidi deve iniziare stabilendo 2 flebo di grande diametro e infondendo rapidamente cristalloide isotonico. Deve essere somministrato ossigeno supplementare e i pazienti devono essere posti su un monitor.
L’indagine primaria dei pazienti con dolore addominale deve includere una breve anamnesi che valuti i sintomi di infezione, diatesi emorragica e la possibilità di gravidanza; un esame addominale deve essere eseguito per la presenza di peritonite, poiché questo indica un paziente che richiede un intervento chirurgico più immediato.
Nel paziente instabile con dolore addominale in cui viene diagnosticata o altamente sospettata un’emorragia, deve essere immediatamente ordinato sangue tipizzato e incrociato. La trasfusione di sangue di tipo O può essere eseguita in situazioni critiche in cui non c’è abbastanza tempo per aspettare il sangue incrociato.
Le donne in età fertile che presentano dolore addominale richiedono un test di gravidanza urgente per escludere una gravidanza ectopica. Quando una tale paziente è instabile, ottenere rapidamente il siero delle urine per un test beta-HCG qualitativo. Se la paziente è incinta, il sangue dovrebbe essere inviato anche per un livello quantitativo di beta-HCG.
Presentazione
I pazienti con dolore addominale hanno una vasta gamma di presentazioni potenziali. Un’anamnesi accurata permetterà di individuare diagnosi potenzialmente impegnative in presentazioni altrimenti non rivelate. Una chiara descrizione del dolore stesso è spesso molto utile per restringere la causa del dolore addominale. Elicitare:
- fattori provocatori e palliativi
- qualità
- radiazione
- sintomi associati al dolore
- tempi
- progressione e migrazione
Per esempio, un dolore costante, originariamente localizzato nell’area periombelicale ma ora migrato al quadrante inferiore destro, e alleviato stando fermi è molto diverso da un dolore localizzato nell’epigastrio con radiazione al quadrante superiore destro, peggiorato con l’assunzione orale, e associato a febbre e vomito.
Oltre alla valutazione del dolore, una breve valutazione della precedente storia medica e chirurgica del paziente e dei fattori di rischio può aumentare il sospetto di particolari patologie. Un’anamnesi di diabete o HIV può risultare in una presentazione atipica di un disturbo comune. Una storia di interventi chirurgici addominali o ernie aumenta la probabilità di ostruzione intestinale. Anche la storia sociale di un paziente con dolore addominale può essere altrettanto illustrativa. L’attività sessuale mette il paziente a rischio di infezioni trasmesse sessualmente e, nel caso della paziente donna, di gravidanza ectopica. Una dieta recente con cibi altamente acidi, cibi con grassi significativi o alcol può aumentare il rischio del paziente di gastrite, colecistite o pancreatite rispettivamente. Chiedi al tuo paziente di episodi simili e della diagnostica e dei trattamenti associati.
Un esame addominale approfondito comprende l’ispezione, l’auscultazione e la palpazione. Ispezionare il paziente per cicatrici chirurgiche e prove di distensione. L’auscultazione dei suoni intestinali non è considerata diagnostica e può essere inaffidabile. La palpazione dovrebbe concentrarsi sulla presenza o assenza di rigidità e sulla localizzazione della tenerezza primaria, in quanto ciò aiuterà a guidare la diagnosi differenziale. La presenza di un segno di Murphy nel quadrante superiore destro può suggerire una patologia della cistifellea. La tensione al punto di McBurney nel quadrante inferiore destro può suggerire un’appendicite.
Oltre alla palpazione dell’addome, gli angoli costovertebrali dovrebbero essere percossi per la valutazione dei reni. In caso di dolore addominale inferiore, una valutazione dei genitali dovrebbe essere completata. Nei maschi, questo è rilevante per il dolore riferito secondario a torsione testicolare, infezione o ernia incarcerata. Nelle donne, la torsione ovarica, la malattia infiammatoria pelvica e la gravidanza ectopica si presentano spesso come dolore addominale.
Diagnosi differenziale
L’approccio più comune alla diagnosi del dolore addominale si concentra sulla localizzazione del dolore, con un raggruppamento separato per le cause di dolore addominale diffuso. Altri due fattori che devono essere considerati in anticipo con il dolore addominale includono il sesso e l’età. Anche se questi elenchi sono utili come approccio iniziale, è importante ricordare che è comune vedere le diagnosi presentare dolore e tenerezza dove non è previsto. È importante iniziare le diagnosi differenziali con le diagnosi potenzialmente pericolose per la vita o critiche per escluderle. Queste diagnosi sono evidenziate nelle tabelle qui sotto e si collegano ai loro capitoli all’interno del sito.
| Tabella 1: Diagnosi differenziale del dolore addominale per localizzazione | |
| Quadrante superiore destro | Quadrante superiore sinistro |
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| Quadrante inferiore destro | Quadrante inferiore sinistro |
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Tabella 2: Diagnosi differenziale per il dolore addominale diffuso |
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Test diagnostici
I test diagnostici dovrebbero essere guidati dalla storia del paziente e dai risultati dell’esame fisico che possono essere usati per restringere inizialmente la diagnosi differenziale. I “laboratori addominali” standard sono elencati di seguito, ma dovrebbero essere adattati alla presentazione del paziente. Fare riferimento al capitolo Studi di laboratorio comuni per ulteriori informazioni su ogni test.
- Conteggi ematici completi
- Elettroliti
- Test di funzionalità del fegato
- Lipasi
- Analisi urinaria
- Beta- HCG (solo donne)
In aggiunta a queste analisi, altre analisi che possono essere utili in particolari presentazioni di dolore addominale includono: troponina, studi di coagulazione tra cui il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale, lattato, proteina C reattiva, e test per gonococco/clamidia.
Imaging
La radiografia e l’ecografia portatili possono servire come strumenti diagnostici immediati che possono essere eseguiti al letto quando c’è preoccupazione per il pneumoperitoneo o l’emoperitoneo, rispettivamente. È stato dimostrato che una radiografia del torace in posizione verticale o un film addominale in decubito laterale rivelano aria libera nell’80% dei casi di visceri perforati.
L’ecografia è uno strumento eccellente per la valutazione di molte cause urgenti di dolore addominale. L’ecografia sul posto di lavoro può essere utilizzata per ricercare il liquido libero addominale suggestivo di emoperitoneo insieme a possibili eziologie come la rottura di un aneurisma dell’aorta addominale (AAA) o la rottura di una gravidanza ectopica. Gli ultrasuoni eseguiti sul letto e in radiologia possono anche essere diagnostici di nefrolitiasi, aneurismi addominali e, in pazienti snelli, appendicite. Un’ecografia che verifica la gravidanza intrauterina può aiutare ad escludere una gravidanza ectopica nel caso della donna incinta. Può non escludere completamente una gravidanza ectopica o eterotopica. L’ecografia è la modalità diagnostica di scelta per i pazienti con sospetta patologia biliare e torsione ovarica e testicolare.
Per i pazienti che si presentano con risultati preoccupanti in cui è improbabile che l’ecografia sia diagnostica, dovrebbe essere considerata la TC. L’uso della TAC può migliorare la diagnosi e il trattamento del dolore addominale acuto e diminuire le visite di ritorno fino al 30%. D’altra parte, la tomografia computerizzata comporta un’esposizione significativa alle radiazioni e costi, può portare a falsi positivi, e non esclude completamente tutte le malattie gravi e pericolose per la vita che causano dolore addominale.
Trattamento
Antibiotici: L’addome è un sito frequente di infezione nello sviluppo della sepsi. I pazienti con dolore addominale che sono trovati settici dovrebbero ricevere la somministrazione precoce di antibiotici come parte della loro rianimazione iniziale. Gli antibiotici dovrebbero anche essere somministrati prontamente ai pazienti con peritonite o un visus perforato.
Antiemici: Il dolore addominale è spesso associato a nausea e vomito. Due farmaci comunemente usati per la nausea e il vomito nel dipartimento di emergenza sono l’ondansetron e la metoclopramide e hanno dimostrato di avere un’efficacia approssimativamente equivalente. L’ondansetron è dato 4-8 milligrammi per via orale o endovenosa ogni 4 ore; la metoclopramide è data 10 milligrammi per via endovenosa, a volte con l’aggiunta di difenidramina per prevenire effetti collaterali extrapiramidali.
Analgesia: I pazienti che presentano un significativo disagio addominale e un’anamnesi e un esame fisico che suggeriscono una diagnosi preoccupante dovrebbero ricevere un immediato sollievo dal dolore. I farmaci narcotici non dovrebbero essere negati per la preoccupazione che l’esame addominale possa diventare inaffidabile e la diagnosi quindi oscurata. Il Fentanyl fornisce una buona opzione se si desidera un agente ad azione più breve o se la pressione sanguigna è tenue.
Consultazione specialistica: La consultazione chirurgica immediata dovrebbe essere ottenuta nei pazienti la cui presentazione del dolore addominale comporta instabilità emodinamica e/o un addome rigido. È importante considerare quale specialità consultare in base alla probabile diagnosi. Per esempio, un AAA rotto sarà gestito dalla chirurgia vascolare, un viscere perforato dalla chirurgia generale, una torsione testicolare dall’urologia e una gravidanza ectopica rotta dall’ostetricia/ginecologia. La consultazione non chirurgica come la gastroenterologia per un’emorragia gastrointestinale o l’unità di terapia intensiva medica per la chetoacidosi diabetica può anche essere necessaria.
Follow-up ambulatoriale: circa il 25% dei pazienti che si presentano al dipartimento di emergenza con dolore addominale ricevono alla fine la diagnosi di “dolore addominale aspecifico” e il follow-up è una parte essenziale del loro piano di disposizione. Di questi pazienti, un follow-up di 30 ore può produrre una differenza nella diagnosi o nel trattamento fino al 20%. Oltre al follow-up ambulatoriale accelerato, molti pazienti che presentano un dolore addominale aspecifico possono beneficiare di un follow-up specialistico ambulatoriale per ulteriori test non urgenti.
Perle e insidie
- Monitorare i segni vitali per un imminente collasso emodinamico
- I pazienti con un esame peritoneale garantiscono un consulto chirurgico precoce.
- I pazienti anziani possono presentarsi con sintomi molto atipici ma hanno un’alta morbilità e mortalità associate alla denuncia di dolore addominale. La TC è diagnostica di una condizione intra-addominale urgente nel 50% di questi pazienti.
- Ogni donna in età fertile con dolore addominale deve ricevere un test di gravidanza.
- Il dolore addominale diffuso o superiore dovrebbe garantire una valutazione cardiaca e polmonare approfondita; l’irritazione diaframmatica può presentarsi come disagio addominale.
- Le cause più frequenti delle mancate diagnosi della TAC al pronto soccorso sono la patologia del quadrante superiore destro (solo il 15-20% dei calcoli sono radiopachi) e le infezioni del tratto urinario.
- I pazienti con condizioni intra-addominali significative tendono ad avere esami che evolvono nel tempo. Frequenti riesami aiuteranno sia la diagnosi che il trattamento precoce.
- Gestire e trattare il dolore quando appropriato.
- In caso di dubbio, organizzare uno stretto follow-up.
Risoluzione del caso
Risoluzione del caso: Alla paziente vengono somministrati morfina e ondansetron con una buona risoluzione dei sintomi. Il suo ECG è normale. Un’ecografia al letto dimostra la presenza di calcoli biliari con una cistifellea di aspetto normale senza ispessimento delle pareti, liquido pericolecistico o dilatazione del dotto biliare comune. I suoi test di funzionalità epatica, la conta dei globuli bianchi e la lipasi sono normali. Il suo test di gravidanza e l’analisi delle urine sono ugualmente normali. Dopo un’ora di osservazione tollera il cibo senza dolore significativo e il suo esame addominale è benigno. Viene dimessa a casa con severe precauzioni di ritorno e un rinvio ambulatoriale alla chirurgia generale per discutere la colecistectomia elettiva per la colelitiasi sintomatica.
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