Dolore addominale e diarrea sanguinolenta in una donna di 32 anni

Cause di diarrea e cambiamenti della pelle

1. Qual è la diagnosi più probabile nel nostro paziente?

• Colite ulcerosa
• Malattia di Crohn
• Malattia di Behçet
• Tubercolosi intestinale
• Infezione da virus Herpes simplex
• Infezione da Citomegalovirus

Tutte le precedenti possono causare diarrea in combinazione con lesioni mucocutanee e altre manifestazioni.

Colite ulcerosa e malattia di Crohn: Risultati mucocutanei

Le manifestazioni extraintestinali delle malattie infiammatorie intestinali (malattia di Crohn, colite ulcerosa e malattia di Behçet) includono artrite, coinvolgimento oculare, manifestazioni mucocutanee e coinvolgimento epatico sotto forma di colangite sclerosante primaria. Manifestazioni extraintestinali meno comuni includono coinvolgimento vascolare, renale, polmonare, cardiaco e neurologico.

I reperti mucocutanei si osservano nel 5%-10% dei pazienti con colite ulcerosa e nel 20%-75% dei pazienti con malattia di Crohn.1-3 I più comuni sono l’eritema nodoso e il pioderma gangrenoso.4

Yüksel et al5 hanno riportato che su 352 pazienti con malattia infiammatoria intestinale, il 7,4% aveva l’eritema nodoso e il 2,3% il pioderma gangrenoso. L’eritema nodoso era significativamente più comune nei pazienti con malattia di Crohn che in quelli con colite ulcerosa, e la sua gravità era legata a una maggiore attività della malattia. Le lesioni spesso si risolvevano quando la malattia intestinale si placava.

Lebwohl e Lebwohl6 hanno riferito che il piodermite gangrenosa si verificava fino al 20% dei pazienti con malattia di Crohn e fino al 10% di quelli con colite ulcerosa. Non è noto se la piodermite gangrenosa sia correlata alla gravità della malattia intestinale.

Altre manifestazioni mucocutanee della malattia infiammatoria intestinale includono ulcere aftose orali, dermatosi neutrofila acuta febbrile (sindrome di Sweet) e malattia di Crohn metastatica. Le ulcere aftose nella cavità orale, spesso osservate sia nella malattia di Crohn che nella colite ulcerosa, non possono essere differenziate all’esame clinico dalle ulcere della mucosa indotte dal virus herpes simplex (HSV) di tipo 1 o da quelle idiopatiche. Le sedi più comuni delle ulcere sono le labbra e la mucosa buccale. Se si fa una biopsia (raramente richiesta), si possono identificare granulomi non cachettici che sono paragonabili ai granulomi della mucosa intestinale trovati nella malattia di Crohn.7

La malattia di Behçet ha segni simili

Le ulcere aftose orali sono anche il sintomo più frequente nella malattia di Behçet, che si verifica nel 97% – 100% dei casi.8 Colpiscono più comunemente la lingua, le labbra, la mucosa buccale e la gengiva.

Le manifestazioni cutanee includono lesioni simili all’eritema nodoso, che si presentano come noduli eritematosi dolorosi sulle superfici pretibiali degli arti inferiori, ma possono anche interessare le braccia e le cosce; possono anche presentarsi come eruzioni papulopustolose rosacee composte da papule, pustole e comedoni non infiammatori, più comunemente sul petto, sulla schiena e sulle spalle.8,9

La patergia, cioè l’iper-risposta della pelle a piccoli traumi come un urto o un livido, è un tratto tipico della malattia di Behçet. Un test di patergia positivo (cioè un’iperreattività cutanea a una puntura d’ago o a un’iniezione intracutanea) ha una specificità del 98,4% nei pazienti con malattia di Behçet.10

Interessante, sembra esserci una differenza regionale nella suscettibilità alla patergia. Mentre una risposta alla patergia nei pazienti con malattia di Behçet è rara negli Stati Uniti e nel Regno Unito, è molto comune in Giappone, Turchia e Israele.11

Anche i dati demografici dei pazienti distinguono la malattia di Behçet dalla malattia di Crohn. La prevalenza della malattia di Behçet è più alta lungo la Via della Seta dal bacino del Mediterraneo all’Asia orientale e più bassa in Nord America e nel Nord Europa.12 L’età media di insorgenza è intorno alla terza e quarta decade. Nei maschi, la prevalenza è più alta nei paesi mediterranei, mediorientali e asiatici. Nelle donne, la prevalenza è più alta negli Stati Uniti, nel Nord Europa e nell’Asia orientale.10

Tubercolosi

Le lesioni cutanee tubercolari possono presentarsi in diverse forme.13 Il lupus vulgaris, il più comune, si verifica dopo l’infezione primaria e si presenta come noduli marroni traslucidi, principalmente su viso e collo. La cosiddetta scrofulodermia è comune nella sede di un linfonodo. Si presenta come un nodulo sottocutaneo che si ingrandisce gradualmente seguito da rotture e ulcerazioni della pelle. La tubercolosi verrucosa cutis, conosciuta anche come tubercolosi verrucosa, è comune nei paesi in via di sviluppo e si presenta come una placca verrucosa su mani, ginocchia e natiche.14 Le tubercolosi sono reazioni cutanee all’infezione sistemica da tubercolosi.

Virus dell’herpes simplex

Le manifestazioni mucocutanee del virus dell’herpes simplex colpiscono il cavo orale (gengivostomatite, faringite e lesioni al bordo delle labbra), l’intero sistema tegumentario, gli occhi (HSV-1) e la regione genitale (HSV-2). La presentazione classica è costituita da sintomi sistemici (febbre e malessere) associati a vescicole multiple su base eritematosa in una regione distinta della pelle. Il virus può rimanere latente con riattivazione a causa di malattia, immunosoppressione o stress. Prurito e dolore precedono la comparsa di queste lesioni.

Cytomegalovirus

L’infezione primaria da citomegalovirus è subclinica in quasi tutti i casi a meno che il paziente non sia immunocompromesso, e si presenta in modo simile alla mononucleosi indotta dal virus Epstein-Barr. Le manifestazioni cutanee sono aspecifiche e possono includere eruzioni maculari, maculopapulari, morbilliformi e orticariali, ma solitamente non ulcerazioni.15

Il nostro paziente: Malattia di Behçet o malattia di Crohn?

Nel nostro paziente, le ulcere aftose della mucosa orale e la localizzazione delle lesioni cutanee pustolose, oltre alla patergia, erano altamente suggestive della malattia di Behçet. Tuttavia, la malattia di Crohn con manifestazioni mucocutanee è rimasta nella diagnosi differenziale.

Perché c’è una sovrapposizione significativa tra queste malattie, è importante conoscere le caratteristiche distintive chiave. Ulcere aftose orali, patergia, uveite, lesioni cutanee e genitali e coinvolgimento neurologico sono molto più comuni nella malattia di Behçet che nella malattia di Crohn.16,17 Le informazioni demografiche non sono state utili in questo caso, dato che il paziente è stato adottato.

Altre analisi

2. Quale dovrebbe essere il prossimo passo nel work-up?

• Enterografia TC
• Biopsia cutanea
• Colonscopia con biopsia
• Proteina C-reattiva, velocità di eritrosedimentazione e test calprotettivo fecale

L’aspetto endoscopico e l’istopatologia dei tessuti interessati sono cruciali per la diagnosi. Differenziare tra la malattia di Crohn e la malattia di Behçet può essere particolarmente impegnativo a causa della significativa sovrapposizione tra le manifestazioni intestinali ed extraintestinali delle due malattie, specialmente le lesioni orali e le artralgie. Quindi, sia la colonscopia con biopsia delle lesioni intestinali che la biopsia di un’ulcerazione cutanea dovrebbero essere perseguite.

Nessun test o caratteristica singola è patognomonica per la malattia di Behçet. Sebbene siano stati stabiliti molti criteri diagnostici, quelli dell’International Study Group (Tabella 2) sono i più usati.18 La loro sensibilità per la malattia di Behçet è stata riscontrata al 92% e la loro specificità al 97%.19

L’enterografia CT e i marcatori infiammatori mostrerebbero l’infiammazione, ma poiché questa è presente sia nella malattia di Crohn che nella malattia di Behçet, questi test non sarebbero utili in questa situazione.

Apparenza endoscopica della malattia di Crohn e della malattia di Behçet

La malattia di Behçet intestinale, come la malattia di Crohn, è una malattia infiammatoria intestinale che si verifica in tutto il tratto gastrointestinale (piccolo e grande intestino). Entrambe sono malattie croniche con un decorso altalenante e hanno manifestazioni extraintestinali simili. Le lesioni endoscopiche tipiche sono profonde, nettamente delimitate (“punched-out”), ulcere rotonde. Il fenotipo e la distribuzione delle ulcere intestinali della malattia di Behçet e della malattia di Crohn possono sembrare gli stessi, e in entrambe le entità, sono state descritte lesioni che risparmiano il retto e “saltano”.20-22

Tuttavia, i risultati dell’endoscopia sono stati analizzati per cercare di differenziare la malattia di Crohn dalla malattia di Behçet.

Nel 2009, Lee et al23 hanno pubblicato una strategia semplice e precisa per distinguere endoscopicamente le due malattie. Gli autori hanno esaminato 250 pazienti (115 con malattia di Behçet, 135 con malattia di Crohn) con ulcere alla colonscopia e hanno identificato 5 risultati endoscopici indicativi della malattia di Behçet intestinale:

• Ulcere rotonde
• Distribuzione focale singola o multipla delle ulcere
• Meno di 6 ulcere
• Assenza di un aspetto “a ciottoli”
• Assenza di lesioni aftose.

I due fattori più precisi erano l’assenza di un aspetto a ciottoli (sensibilità 100%) e la forma rotonda dell’ulcera (specificità 97,5%). Quando era presente più di un fattore, la specificità aumentava ma la sensibilità diminuiva.

Utilizzando un’analisi ad albero di classificazione e regressione, i ricercatori hanno creato un algoritmo che differenzia endoscopicamente tra malattia di Crohn e malattia di Behçet (Figura 1) con una precisione del 92%.23

L’analisi istopatologica delle lesioni sia coloniche che cutanee può fornire ulteriori indizi per la diagnosi corretta. La vasculite suggerisce la malattia di Behçet, mentre i granulomi suggeriscono la malattia di Crohn.

Caso continuato: Biopsia della pelle e colonscopia

La biopsia della pelle è stata eseguita sulla parte anteriore della coscia destra. L’analisi istopatologica ha rivelato un’epidermide acantosa, un’ulcera necrotica discreta a tutto spessore con una base neutrofila, tessuto di granulazione e cambiamenti vasculitici. Non c’erano cambiamenti vasculitici o granulomi al di fuori della base dell’ulcera. La colorazione del citomegalovirus era negativa. Un test di rilascio di interferone-gamma per la tubercolosi era negativo. I risultati dell’esame oculistico erano normali.

Colonscopia ha mostrato molteplici ulcere profonde, rotonde e confluenti con un aspetto punched-out e fessure con mucosa intermedia normale in tutto il colon esaminato (Figura 2). La mucosa ileale terminale era normale. Le biopsie del colon erano coerenti con la criptite e rari ascessi della cripta. La vasculite non è stata identificata.

Anche se i cambiamenti istologici erano aspecifici, a questo punto abbiamo considerato la malattia di Behçet più probabile della malattia di Crohn, dato il tipico aspetto endoscopico e i cambiamenti cutanei.